Monitorowanie inwazyjnego ciśnienia tętniczego i promieniowego i promieniowego u pacjentów z chirurgią serca (FERARI)

Ostra niewydolność krążenia lub typowy tytuł wstrząsu charakteryzowany przez niedociśnienie tętnicze-jest główną przyczyną przyjęcia na OIOM i znaczącym czynnikiem przyczyniającym się do powikłań pooperacyjnych w operacji. Ten warunek może wynikać z różnych mechanizmów patofizjologicznych, takich jak rozszerzenie naczyń tętniczych, hipowolemia lub niska pojemność minutowa serca, często wywoływana przez sepsę, zapalenie, operację lub krwotok. Niedociśnienie prowadzi do hipoperfuzji niezbędnych narządów (nerka, mózg, serce), znacznie zwiększając zachorowalność i śmiertelność pacjenta. W związku z tym liczne badania koncentrowały się na identyfikacji krytycznych progów ciśnienia krwi i optymalizacji strategii terapeutycznych w celu zmniejszenia związanej z tym zaburzeń narządów i śmiertelności.

Kluczowym wyzwaniem w leczeniu niedociśnienia jest dokładność pomiaru ciśnienia krwi (BP). W praktyce klinicznej inwazyjne ciśnienie tętnicze jest powszechnie monitorowane w miejscach promieniowych, ramiennych lub kości udowej. Tętnica promieniowa jest często preferowana ze względu na jej dostępność i łatwość cewnikowania. Jednak z fizjologicznego punktu widzenia mała średnica tętnicy promieniowej i położenie obwodowe mogą powodować rozbieżności w porównaniu z centralnym ciśnieniem aorty-faktyczna perfuzja narządu napędzającego ciśnienie.

Kilka badań wykazało, że w stanach wstrząsu lub ostrej niewydolności krążenia pomiary ciśnienia w tętnicy promieniowej często nie doceniają faktycznego ciśnienia krwi w porównaniu z bardziej centralnymi pomiarami, takimi jak ciśnienie w tętnicy udowej. Różnica ta jest szczególnie wyraźna w określonych warunkach fizjologicznych i patologicznych-E.G., Podczas zastosowania naczyń skurczowych-gdzie skurczowe gradienty ciśnienia między miejscami promieniowymi i kości udowej może być znaczące.

W związku z tym dokładne monitorowanie ciśnienia krwi ma kluczowe znaczenie w znieczuleniu i krytycznej opiece, aby poprowadzić resuscytację płynów, terapię wazopresorową i interpretację narzędzi monitorowania hemodynamicznego. Niedokładne pomiary mogą prowadzić do nadmiernego narażenia na niedociśnienie lub niepotrzebne podawanie wazopresorów, z których oba niosą związane z tym ryzyko.

Literatura naukowa porównująca monitorowanie BP tętnic promieniowych i kości udowej jest ograniczona, przestarzała (głównie z lat 90.) i w dużej mierze oparta na danych obserwacyjnych. Wspaniale jest, że monitorowanie tętnicy promieniowej może prowadzić do fałszywie niskich odczytów BP, co powoduje niewłaściwe postępowanie hemodynamiczne, w tym nadmierną resuscytację płynów lub podawanie wazopresora.

Badania obserwacyjne konsekwentnie informują o następujących ustaleniach:

Systematyczny gradient ciśnienia (co najmniej 5-10 mmHg w średnim ciśnieniu tętniczym) między miejscami kości udowej i promieniowej.

Miejsce promieniowe niedocenia BP kości udowej, a tym samym ciśnienie perfuzji narządów. Gradient ten jest bardziej wyraźny u krytycznie chorych pacjentów, szczególnie tych otrzymujących wazopresory, kobiety lub osoby z ciężką chorobą (np. Szok z opornością, posocznica).

Te rozbieżności w pomiarze BP są związane z nadużywaniem leków hemodynamicznych. Wcześniejsze badania wykazały, że ponad jedna trzecia pacjentów miała znaczący gradient BP między miejscami promieniowymi i kości udowej, co prowadzi do nadmiernego podawania wazopresorów. Inne prace dodatkowo to potwierdzają, co wskazuje na wyższe wskaźniki zdarzeń niepożądanych, w tym ostre uszkodzenie nerek (AKI) i nadmierne stosowanie wazopresorów u pacjentów monitorowanych w miejscu promieniowym w porównaniu z miejscem kości udowej.

Aki, często obserwowane podczas szoku lub u pacjentów chirurgicznych, jest kluczowym problemem. W swojej ciężkiej postaci zwiększa śmiertelność operacyjną o 3 do 8 razy, wydłuża pobyty OIOM i szpitalne oraz znacznie zwiększa koszty opieki zdrowotnej. Nawet łagodne AKI jest głównym predyktorem długoterminowych wyników, szczególnie przewlekłej choroby nerek. Nerka jest szczególnie podatna zarówno na niedociśnienie, jak i nadmierne stosowanie wazopresorów. Wiele badań okołooperacyjnych i OIOM wykazało korelacje między ekspozycją na noradrenalinę (dawkę i czas trwania) a zwiększoną częstością występowania AKI.

Pomimo znaczenia dokładnego pomiaru BP debata na temat optymalnego miejsca monitorowania tętnic pozostaje nierozwiązana. Cewnikowanie promieniowe jest mniej inwazyjne i łatwiejsze do wykonania, ale może powodować nadmierne stosowanie wazopresorów i powiązane komplikacje. Natomiast monitorowanie tętnicy kości udowej może oferować bardziej precyzyjne odczyty ciśnienia, a tym samym poprawić bezpieczeństwo i wydajność optymalizacji hemodynamicznej u pacjentów krytycznie chorych lub chirurgicznych.

Główną hipotezą tego badania jest to, że inwazyjne monitorowanie ciśnienia tętniczego w miejscu kości udowej wiąże się ze zmniejszoną liczbą pacjentów wymagających leczenia wazopresorowego (np. Noradrenaliny), w porównaniu z monitorowaniem w miejscu promieniowym.

Podczas gdy wytyczne kliniczne dotyczą centralnego dostępu żylnego i stosowania wytycznych ultradźwięków, żadne bieżące zalecenia nie określają optymalnego miejsca tętniczego do monitorowania BP, przede wszystkim z powodu braku wysokiej jakości dowodów. To badanie ma na celu wypełnienie tej luki, koncentrując się na rutynowym monitorowaniu ciśnienia w praktyce klinicznej w warunkach opieki okołooperacyjnej i krytycznej.

Lepsze zrozumienie implikacji klinicznych miejsca pomiaru może prowadzić do bardziej precyzyjnych zaleceń dotyczących inwazyjnego monitorowania BP i poprawy opieki nad pacjentem. Wyniki tego badania mogą wpływać: wybór miejsca cewnikowania tętnic, stosowanie i czas trwania terapii wazopresorowej, występowanie powikłań nerek i sercowo -naczyniowych.

Gdyby to badanie wykazało, że monitorowanie tętnic kości udowej poprawia wyniki kliniczne, może to prowadzić do zmian w wytycznych dotyczących praktyki klinicznej i zainicjować badania na większą skalę w różnych innych krytycznych opiekach i populacjach chirurgicznych.