Monitoreo de presión arterial invasiva femoral versus radial en pacientes con cirugía cardíaca (FERARI)

La insuficiencia circulatoria aguda o el shock se caracteriza típicamente por la hipotensión arterial, es una causa importante de ingreso en la UCI y un contribuyente significativo a las complicaciones postoperatorias en la cirugía. Esta condición puede ser el resultado de varios mecanismos fisiopatológicos, como la vasodilatación arterial, la hipovolemia o el bajo gasto cardíaco, con frecuencia desencadenado por sepsis, inflamación, cirugía o hemorragia. La hipotensión conduce a la hipoperfusión de órganos vitales (riñón, cerebro, corazón), aumentando significativamente la morbilidad y la mortalidad del paciente. En consecuencia, numerosos estudios se han centrado en identificar umbrales críticos de la presión arterial y optimizar las estrategias terapéuticas para reducir la disfunción y la mortalidad de los órganos asociados.

Un desafío clave en el manejo de la hipotensión es la precisión de la medición de la presión arterial (BP). En la práctica clínica, la presión arterial invasiva se monitorea comúnmente en sitios radiales, braquiales o femorales. La arteria radial a menudo se prefiere por su accesibilidad y facilidad de cateterismo. Sin embargo, desde el punto de vista fisiológico, el pequeño diámetro y la ubicación periférica de la arteria radial pueden provocar discrepancias en comparación con la presión aórtica central, la presión real que impulsa la perfusión del órgano.

Varios estudios han demostrado que en los estados de insuficiencia circulatoria o insuficiencia aguda, las mediciones de la presión de la arteria radial a menudo subestiman la presión arterial real en comparación con las mediciones más centrales, como la presión de la arteria femoral. Esta diferencia es particularmente pronunciada en condiciones fisiológicas y patológicas específicas, e.g., Durante el uso vasoconstrictor, donde los gradientes de presión sistólica entre los sitios radiales y femorales pueden ser significativos.

Como tal, el monitoreo preciso de la presión arterial es crítico en la anestesia y la atención crítica para guiar la reanimación de líquidos, la terapia vasopresora e interpretación de las herramientas de monitoreo hemodinámico. Las mediciones inexactas pueden conducir a una exposición excesiva a hipotensión o administración innecesaria de vasopresores, los cuales conllevan riesgos asociados.

La literatura científica que comparó el monitoreo de la PA arterial radial y femoral es limitada, anticuada (principalmente de la década de 1990) y se basa en gran medida en datos de observación. Está bien establecido que el monitoreo de la arteria radial puede conducir a lecturas de BP espuriosamente bajas, lo que resulta en un manejo hemodinámico inapropiado, incluida la reanimación excesiva de líquidos o la administración de vasopresores.

Los estudios de observación informan consistentemente los siguientes hallazgos:

Un gradiente de presión sistemático (al menos 5-10 mmHg en presión arterial media) entre los sitios femorales y radiales.

El sitio radial subestima la PA femoral y, por lo tanto, la presión de perfusión de órganos. Este gradiente es más pronunciado en pacientes críticos, particularmente aquellos que reciben vasopresores, mujeres o aquellos con enfermedades graves (por ejemplo, shock refractario, sepsis).

Estas discrepancias en la medición de la PA están asociadas con el uso excesivo de fármacos hemodinámicos. Estudios anteriores informaron que más de un tercio de los pacientes tenían un gradiente significativo de PA entre los sitios radiales y femorales, a menudo, lo que condujo a una administración excesiva de vasopresores. Otros trabajos respaldan aún más esto, lo que indica tasas más altas de eventos adversos, incluida la lesión renal aguda (AKI) y el uso excesivo de vasopresores en pacientes monitoreados en el sitio radial versus el sitio femoral.

El AKI, observado con frecuencia durante el shock o en pacientes quirúrgicos, es una preocupación clave. En su forma severa, aumenta la mortalidad operativa de 3 a 8 veces, alarga las estadías en la UCI y el hospital, y aumenta drásticamente los costos de atención médica. Incluso el AKI leve es un predictor importante de los resultados a largo plazo, particularmente la enfermedad renal crónica. El riñón es especialmente vulnerable tanto al uso excesivo de vasopresores. Múltiples estudios perioperatorios y de la UCI han demostrado correlaciones entre la exposición a la noradrenalina (dosis y la duración) y una mayor incidencia de AKI.

A pesar de la importancia de una medición precisa de la PA, el debate sobre el sitio óptimo para el monitoreo arterial sigue sin resolverse. El cateterismo radial es menos invasivo y más fácil de realizar, pero puede provocar el uso excesivo de vasopresores y las complicaciones asociadas. En contraste, el monitoreo arterial femoral puede ofrecer lecturas de presión más precisas y, por lo tanto, mejorar la seguridad y la eficiencia de la optimización hemodinámica en pacientes críticos o quirúrgicos.

La hipótesis central de este estudio es que el monitoreo de la presión arterial invasiva en el sitio femoral se asocia con un número reducido de pacientes que requieren terapia vasopresora (por ejemplo, noradrenalina), en comparación con el monitoreo en el sitio radial.

Si bien las pautas clínicas abordan el acceso venoso central y el uso de la orientación de ultrasonido, ninguna recomendación actual especifica el sitio arterial óptimo para el monitoreo de la PA, principalmente debido a la falta de evidencia de alta calidad. Este estudio tiene como objetivo llenar ese vacío, centrándose en una rutina de monitoreo de presión de práctica clínica-arterial en entornos de cuidados perioperativos y críticos.

Una mejor comprensión de las implicaciones clínicas del sitio de medición podría conducir a recomendaciones más precisas para el monitoreo invasivo de la PA y mejorar la atención al paciente. Los resultados de este ensayo pueden influir: la elección del sitio de cateterismo arterial, el uso y la duración de la terapia vasopresora, la incidencia de complicaciones renales y cardiovasculares.

Si este estudio demuestra que el monitoreo arterial femoral mejora los resultados clínicos, podría conducir a cambios en las pautas de práctica clínica e iniciar investigaciones a mayor escala en varias otras poblaciones de cuidados críticos y quirúrgicos.