Loupe-Assistovaná Varikokelektomie S Instilací Nitroglycerinu Versus Mikroskopická Varikokelektomie

Úvod:

Dilatace a anomálie žil varlete v rámci chámovodu se nazývá varikokéla. Jedná se o nejčastější léčitelnou příčinu mužské neplodnosti a významný faktor přispívající ke špatné spermatogenezi. Podle zpráv má pouze 20 % mužů s potvrzenou varikokélou problémy s neplodností. Hlavním cílem opravy varikokély je narušení žilního návratu z rozšířených žil pampiniformního plexu. Během operace je třeba zachovat důležité struktury chámovodu, mezi něž patří vnitřní spermatická tepna, chámovod a lymfatické cévy chámovodu.

Urologové nyní používají různé techniky pro opravu varikokély, jako jsou tříslošní, podtříslošní, retroperitoneální, laparoskopické, angioembolizační a jak lupou asistovaná (LV), tak mikroskopická varikokelektomie (MV).

Využití chirurgických mikroskopů a lup výrazně zlepšilo výsledky varikokelektomie a MV je nyní považována za zlatý standardní postup. Při správné odbornosti a zkušenostech jsou míry recidivy a výskyt komplikací, jako je tvorba hydrokély, pozoruhodně nízké, pohybující se od 1–2 % a 0–1 %. V některých případech byly použity vazodilatátory ke zvýšení rozpoznání žil a vizualizaci pulzace testikulární tepny během operace, což může dále zlepšit chirurgické výsledky a snížit komplikace. Ve srovnání s chirurgickými mikroskopy jsou chirurgické lupy široce dostupnější, levnější a mají jednodušší křivku učení.

Pacienti a metody:

Po obdržení souhlasu etické komise Lékařské fakulty Fayoum (číslo – M 652) v květnu 2023 byla tato studie provedena na 60 pacientech přijatých na urologické oddělení Univerzitní nemocnice Fayoum, u kterých byla diagnostikována klinická varikokéla vyžadující varikokelektomii. Pacienti byli prospektivně randomizováni do dvou skupin (poměr 1:1, 30 pacientů v každé skupině) pomocí počítačového procesu. Ve skupině A byl během podtříslošní lupou asistované varikokelektomie (LV) podán nitroglycerin jako vazodilatátor. Skupině B byla provedena podtříslošní mikroskopická varikokelektomie (MV). Všichni pacienti poskytli informovaný souhlas v souladu s pokyny etické komise Lékařské fakulty Univerzity Fayoum.

Pro výpočet velikosti vzorku byla použita verze G*Power 3.1.7. Pro dosažení síly testu 0,80 na hladině významnosti alfa 0,05 (oboustranný) bylo nejprve stanoveno minimálně 20 pacientů ve skupině. Síla testu 0,95 byla dosažena zvýšením velikosti vzorku na 30 pacientů ve skupině, aby se zohlednila možná ztráta pacientů během sledování. Do studie byli zařazeni pacienti s klinicky zjevnou varikokélou, kteří měli primární nebo sekundární neplodnost, nezvladatelnou bolest, abnormální hodnoty spermatu a snížený objem varlete. Věk pacientů se pohyboval od 18 do 50 let. Byli vyloučeni pacienti mladší 18 let nebo starší 50 let a ti se systémovými onemocněními ovlivňujícími arteriální průtok, jako je diabetes, hypertenze, onemocnění jater a hypercholesterolémie.

Dále nebyli zahrnuti pacienti s subklinickou varikokélou, kteří dříve podstoupili varikokelektomii nebo chirurgický zákrok v třísloško-šourkové oblasti na stejné straně.

Každý pacient podstoupil komplexní hodnocení, které zahrnovalo úplné obecné, místní a genitální vyšetření a podrobnou anamnézu onemocnění a chirurgických zákroků. Před intervencí všichni pacienti podstoupili dvě analýzy spermatu. U pacientů se závažnou oligospermií a azoospermií byla provedena hormonální analýza a před operací byly provedeny rutinní laboratorní testy.

Radiologické vyšetření zahrnovalo ultrazvuk šourku a barevný dopplerovský ultrazvuk k měření rezistivního indexu (RI) pro intratestikulární a kapsulární tepny, zobrazení průměru spermatické žíly a posouzení stupně refluxu pomocí Valsalvova manévru. Dopplerovská a ultrazvuková vyšetření byla provedena před a tři měsíce po operaci.

Operační technika Každý pacient podstoupil podtříslošní varikokelektomii v celkové nebo spinální anestezii, pokud to bylo nutné. Skupina A použila chirurgickou lupu (Sinirgia 3.3X rozšiřitelné zorné pole) s instilací 1 ml nitroglycerinu po identifikaci a incizi spermatické fascie chámovodu pro přesnou identifikaci spermatických tepen a žil a před ligací žil. Skupina B použila chirurgický mikroskop s 10–12násobným zvětšením. Byl zaznamenán celkový čas trvání zákroku od incize kůže až po uzavření. Bylo zaznamenáno, kolik žil bylo ligováno uvnitř i vně chámovodu. Během procesu bylo prováděno monitorování vitálních funkcí. Součástí pooperačního sledování bylo hodnocení krvácení, šourkového hematomu a délky hospitalizace. Po operaci byli pacienti sledováni po dobu tří měsíců. Sledování zahrnovalo opakovanou analýzu spermatu a dopplerovské vyšetření šourku tři měsíce po intervenci.

Statistická analýza

Statistická analýza Po zakódování a importu dat do Microsoft Excelu byla pro analýzu použita verze SPSS 29 pro Windows. Popisná statistika zahrnovala počty, procenta, průměry se směrodatnými odchylkami pro parametrická data a mediány s rozsahy pro neparametrická data. K určení normality kvantitativních dat byl použit Kolmogorovův–Smirnovův test pro jeden výběr. K porovnání nominálních kvalitativních skupin byl použit chí-kvadrát test, k porovnání ordinálních kvalitativních skupin Mannův–Whitneyho U test, k porovnání kvantitativních měření mezi nezávislými skupinami byl použit t-test pro nezávislé výběry, k porovnání závislých kvantitativních dat byl použit párový t-test a statistická významnost byla stanovena na P < 0,05.