Vliv různých hemostatických prostředků na kontrolu krvácení, bolest a kvalitu života po endodontické mikrochirurgii.

Kritéria způsobilosti Do studie byli zařazeni postupně informovaní a souhlasící zdraví jedinci obou pohlaví (ASA 1-2) bez anamnézy systémového onemocnění a s diagnózou symptomatické nebo asymptomatické apikální periodontitidy v oblasti endodonticky ošetřených zubů se středními (2-5 mm³) a velkými (≥5 mm³) periapikálními lézemi. Diagnóza byla provedena klinicky a radiograficky pomocí periapikálních snímků a výpočetní tomografie s kuželovým svazkem (CBCT) s malým zorným polem (FOV). Objem a průměry lézí byly vyhodnoceny pomocí specializovaného softwaru Mimics 24.0 (Materialise, Belgie). Byly zvažovány pouze periapikální defekty s jednou nebo dvěma zbývajícími kortikálními stěnami, zatímco kostní dutiny bez kortikálních stěn byly vyloučeny. U všech případů byly hlášeny klinické indikace pro retrográdní endodontické přeošetření: zuby měly nedostatečné ošetření kořenového kanálku s periapikální radiolucencí a nemožný přístup ortográdním přeošetřením kvůli přítomnosti protetických restaurací, čepů, blokád kanálků a říms. Kromě toho měly zuby adekvátní koronální těsnění a absenci patologických parodontálních záznamů.

Subjekty postižené diabetes mellitus, hypertenzí a jaterními nebo renálními onemocněními byly ze studie vyloučeny. Podobně mezi vylučovací kritéria patřily poruchy srážlivosti krve, těhotenství a léčba antiagregancii nebo antikoagulancii. Zuby považované za neobnovitelné a elementy postižené frakturami nebo rozsáhlými parodontálními defekty byly také vyloučeny. Byl poskytnut písemný souhlas obsahující informace o chirurgickém výkonu a klinickém a radiografickém sledování.

Výpočet velikosti vzorku Výpočet velikosti vzorku byl odhadnut na základě klinických výsledků. Konkrétně, na základě snížení skóre VAS jako primárního cíle, byla vypočtena síla studie 80 % s hladinou významnosti 5 % a směrodatnou odchylkou 6,24 a bylo potřeba 10 subjektů na každou skupinu.

Randomizace a alokace Pacienti byli zaslepeni ohledně randomizace, která byla provedena přiřazením kódu. Dvojité zaslepení nebylo možné kvůli použití různých hemostatických látek během chirurgického výkonu.

Léčebný postup Výkon byl proveden jediným zkušeným chirurgem ve sterilním prostředí za použití operačního mikroskopu (OPMI Pro Ergo, Carl Zeiss, Německo). Po podání lokální anestezie s artikainem 1:100 000 (Septodont, Francie) a o 10 minut později lidokainem 2 % s epinefrinem 1:50 000 (Dentsply Sirona, USA) byla elevována mukoperiostální klopa v celé tloušťce. Debridement periradukulární léze byl proveden pomocí chirurgických kyret (Hu-Friedy) a kostní krypta byla dokončena speciálním frézou (#557 SL Lindemann; Brasseler USA, Savannah, GA). Po kyretáži chirurg a dva nezávislí asistenti vyhodnotili stupeň krvácení a viditelnost operačního pole. Poté byla ve skupině 1 (n=15) aplikována chirurgická lepidla (IfaBond, Dipromed, Itálie) pro kontrolu krvácení v kostní kryptě jehlou 23G, zatímco ve skupině 2 (n=19) byl síran železitý 15,5 % (Astringedent) umístěn na chirurgické místo kompresí s vatovým tamponem. Byla provedena kvalitativní analýza skóre krvácení a viditelnosti operačního místa po použití hemostatické látky.

Apikální resekce 2-3 mm s úhlem skosení 0°-10° byla provedena chirurgickou frézou (#557 SL Lindemann; Brasseler USA, Savannah, GA). Poté byl použit roztok 2% methylenové modři k obarvení apikální části kořene pro vizualizaci anatomických struktur, isthmů a fraktur. V obou skupinách byla příprava apikálních 3 mm provedena podle dlouhé osy kořene pomocí piezoelektrického zařízení (MiniPiezon Device, EMS, Švýcarsko) a speciálních nástavců (ProUltra Surgical Tips, Dentsply Sirona, USA). Kořenová výplň byla dokončena tmelem superEBA (SuperSeal, OGNA, Itálie). Po irigaci fyziologickým roztokem a odstranění hemostatické látky bylo místo rány vyplněno krevní sraženinou a zotavení krvácení bylo měřeno pomocí skóre kontroly krvácení a porovnáním dat s předchozími záznamy. Poté byla klopa sešita resorbovatelným stehem 5-0 (Vicryl suture, Ethicon, Švýcarsko). Pacientům byl představen pooperační protokol. Pacientům bylo doporučeno dodržovat specifickou dietu a vyhnout se namáhavému fyzickému cvičení a kouření. Bylo předepsáno vyplachování úst 0,2% roztokem chlorhexidin diglukonátu po dobu sedmi dnů. Farmakologický předpis zahrnoval volitelné analgetikum (ibuprofen 600 mg) a v žádném případě nebyly podány antibiotika. Všichni pacienti byli objednáni na odstranění stehů po pěti dnech.

Výsledky Podle předchozí studie byla hodnocena kontrola krvácení a pohled na operační pole přiřazením speciálního skóre. Hodnocení kontroly krvácení a pohledu na operační pole bylo provedeno dvakrát: po kyretáži kostní léze před použitím hemostatických látek a po hemostáze. Zotavení krvácení bylo hodnoceno po odstranění hemostatické látky.

Dotazník kvality života pacientů (QoL) Oral Health Impact Profile-14 (OHIP-14) posoudil dopad chirurgického výkonu na příznaky a symptomy ovlivňující orální a obecné funkce. Dotazník hodnotil různé domény: funkční omezení, fyzickou bolest, psychické nepohodlí, fyzické postižení, psychické postižení, sociální postižení a handicap. Byla zavedena 5bodová Likertova škála (1 = nikdy, 2 = téměř nikdy, 3 = občas, 4 = poměrně často, 5 = velmi často). Hodnocení bolesti bylo provedeno pomocí číselné hodnotící škály (NRS). Na této škále je rozdíl 20 bodů mezi skupinami považován za klinicky významný. Subjekty byly požádány, aby zaznamenávaly míru bolesti, kterou pociťovaly každý den po chirurgickém výkonu. Kromě toho byli pacienti požádáni, aby vyplnili frekvenci užívání analgetik od okamžiku po operaci až do 1 týdne. Všichni subjekty byly požádány, aby vyplnily dotazník a škálu NRS a zaznamenaly možné symptomy během prvních sedmi dnů po operaci. Pro zajištění správného zaznamenání těchto formulářů byly kontaktovány dvakrát v prvním týdnu, aby byl zkontrolován jejich stav a zodpovězeny možné nejasnosti týkající se vyplňování dokumentů.

Statistická analýza Byla provedena zaslepená statistická analýza. Pro analýzu kontroly krvácení byl použit chi-kvadrát test, zatímco pro kvalitu života a užívání analgetik byl použit Fisherův t-test. Spolehlivost mezi vyšetřovateli byla hodnocena pomocí Cohenova kappa statistického ukazatele. Kromě toho byl pro hodnocení bolesti v pooperačních dnech použit Mann-Whitneyho U test. Statistická hladina významnosti byla stanovena s P hodnotou < .05. Pro analýzu byl použit software SPSS Statistics v.23.0 (IBM Corp, Armonk, NY).