Влияние различных гемостатических средств на остановку кровотечения, боль и качество жизни после эндодонтической микрохирургии.

Критерии включения: в исследование были включены последовательно информированные и давшие согласие здоровые субъекты (ASA 1-2) обоих полов без системных заболеваний в анамнезе, с диагнозом симптоматического или бессимптомного апикального периодонтита в области эндодонтически леченых зубов с периапикальными поражениями среднего (2-5 мм³) и большого (≥5 мм³) объема. Диагноз был поставлен клинически и рентгенологически с помощью периапикальных рентгенограмм и конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) с малым полем обзора (FOV). Объем и диаметры поражений оценивались с использованием специализированного программного обеспечения Mimics 24.0 (Materialise, Бельгия). Учитывались только периапикальные дефекты с одной или двумя сохранившимися кортикальными стенками, в то время как костные полости без кортикальных стенок были исключены. Для всех случаев были указаны клинические показания к ретроградному эндодонтическому повторному лечению: зубы имели неадекватное лечение корневых каналов с периапикальной рентгенопрозрачностью и невозможность доступа через ортоградное повторное лечение из-за наличия протезных реставраций, штифтов, облитерации каналов и уступов. Кроме того, зубы имели адекватную корональную герметизацию и отсутствие патологических пародонтальных записей.

Субъекты, страдающие сахарным диабетом, гипертонией и заболеваниями печени или почек, были исключены из исследования. Аналогично, критерии исключения включали нарушения свертываемости крови, беременность и антиагрегантную или антикоагулянтную терапию. Зубы, считавшиеся невосстановимыми, и элементы с переломами или обширными пародонтальными дефектами также были исключены. Было предоставлено письменное информированное согласие с информацией о хирургической процедуре и клиническом и рентгенологическом наблюдении.

Расчет размера выборки: Расчет размера выборки был оценен на основе клинических исходов. В частности, на основе снижения балла по ВАШ как первичной конечной точки был рассчитан размер выборки с мощностью исследования 80%, уровнем значимости 5% и стандартным отклонением 6,24, что потребовало 10 субъектов в каждой группе.

Рандомизация и распределение: Пациенты не знали о рандомизации, которая проводилась путем присвоения кода. Двойное слепое исследование было невозможно из-за использования различных гемостатических агентов во время хирургической процедуры.

Лечебная процедура: Процедура была выполнена одним опытным хирургом в стерильных условиях с использованием операционного микроскопа (OPMI Pro Ergo, Carl Zeiss, Германия). После проведения местной анестезии артикаином 1:100 000 (Septodont, Франция) и через 10 минут лидокаином 2% с эпинефрином 1:50 000 (Dentsply Sirona, США), был поднят полнотолщинный мукопериостальный лоскут. Дебридмент перирадикулярного поражения выполнялся хирургическими кюретами (Hu-Friedy), а костная крипта завершалась специальным бором (#557 SL Lindemann; Brasseler USA, Саванна, Джорджия). После кюретажа хирург и два независимых ассистента оценили степень кровотечения и видимость операционного поля. Затем в группе 1 (n=15) хирургический клей (IfaBond, Dipromed, Италия) был нанесен для контроля кровотечения в костной крипте с помощью иглы 23G, в то время как в группе 2 (n=19) сульфат железа 15,5% (Astringedent) был помещен в операционную область путем компрессии ватным шариком. Была проведена качественная оценка балла кровотечения и видимости операционной области после использования гемостатического агента.

Апикальная резекция 2-3 мм с углом скоса 0°-10° была выполнена хирургическим бором (#557 SL Lindemann; Brasseler USA, Саванна, Джорджия). Затем раствор метиленового синего 2% использовался для окрашивания апикальной части корня для визуализации анатомии, истмусов и переломов. В обеих группах подготовка апикальных 3 мм была выполнена вдоль длинной оси корня с помощью пьезоэлектрического устройства (MiniPiezon Device, EMS, Швейцария) и специальных наконечников (ProUltra Surgical Tips, Dentsply Sirona, США). Заполнение верхушечной части корня было завершено цементом superEBA (SuperSeal, OGNA, Италия). После промывания физиологическим раствором и удаления гемостатического агента область раны была заполнена кровяным сгустком, а восстановление кровотечения измерялось с использованием балла контроля кровотечения и сравнения данных с предыдущими записями. Затем лоскут был ушит рассасывающимся швом 5-0 (Vicryl suture, Ethicon, Швейцария). Пациентам был представлен послеоперационный протокол. Пациентам рекомендовалось соблюдать специальную диету, избегать тяжелых физических нагрузок и курения. Были назначены полоскания рта 0,2% хлоргексидина диглюконатом в течение семи дней. Была выдана фармакологическая рекомендация, включающая опциональные анальгетики (ибупрофен 600 мг), и ни в одном случае не назначались антибиотики. Все пациенты были записаны на снятие швов через пять дней.

Исходы: В соответствии с предыдущим исследованием, контроль кровотечения и обзор операционного поля оценивались путем присвоения специального балла. Оценка контроля кровотечения и обзора операционного поля проводилась дважды: после кюретажа костного поражения перед использованием гемостатических агентов и после гемостаза. Восстановление кровотечения оценивалось после удаления гемостатического агента.

Опросник качества жизни (КЖ) пациентов Oral Health Impact Profile-14 (OHIP-14) оценивал влияние хирургической процедуры на признаки и симптомы, влияющие на оральные и общие функции. Опросник оценивал различные домены: функциональные ограничения, физическая боль, психологический дискомфорт, физическая недееспособность, психологическая недееспособность, социальная недееспособность и инвалидность. Была использована 5-балльная шкала типа Лайкерта (1 = никогда, 2 = почти никогда, 3 = иногда, 4 = довольно часто, 5 = очень часто). Оценка боли проводилась с использованием числовой рейтинговой шкалы (ЧРШ). В этой шкале разница в 20 баллов между группами считается клинически значимой. Субъектов просили записывать интенсивность боли, которую они чувствовали каждый день после хирургической процедуры. Кроме того, пациентов просили заполнить частоту приема анальгетиков сразу после операции и до 1 недели. Всех субъектов просили заполнить опросник и шкалу ЧРШ и записывать возможные симптомы в течение первых семи дней после операции. Для обеспечения правильного заполнения этих форм с ними связывались дважды в первую неделю, чтобы проверить их состояние и ответить на любые возможные вопросы относительно заполнения документов.

Статистический анализ: Был проведен слепой статистический анализ. Для анализа контроля кровотечения использовался критерий хи-квадрат, в то время как для качества жизни и приема анальгетиков использовался t-критерий Фишера. Надежность между экспертами оценивалась с использованием статистики каппа Коэна. Кроме того, для оценки боли в послеоперационные дни использовался U-критерий Манна-Уитни. Статистически значимый уровень был установлен при значении P < 0,05. Для анализа использовалось программное обеспечение SPSS Statistics v.23.0 (IBM Corp, Армонк, Нью-Йорк).