El Efecto de Diferentes Agentes Hemostáticos en el Control de la Hemorragia, el Dolor y la Calidad de Vida Después de la Microcirugía Endodóntica.

Criterios de elegibilidad Se incluyeron sujetos sanos consecutivos informados y que dieron su consentimiento (ASA 1-2) de ambos sexos sin antecedentes médicos de enfermedad sistémica y que presentaban un diagnóstico de periodontitis apical sintomática o asintomática en correspondencia con dientes tratados endodónticamente con lesiones periapicales de tamaño medio (2-5 mm³) y grande (≥5 mm³). El diagnóstico se realizó clínica y radiográficamente mediante radiografías periapicales y tomografía computarizada de haz cónico (TC de haz cónico) de campo de visión (FOV) pequeño. El volumen y los diámetros de las lesiones se evaluaron utilizando el software dedicado Mimics 24.0 (Materialise, Bélgica). Solo se consideraron los defectos periapicales con una o dos paredes corticales residuales, mientras que se excluyeron los diseños de cavidad ósea sin paredes corticales. Se informaron las indicaciones clínicas para el retratamiento endodóntico retrógrado en todos los casos: los dientes presentaban un tratamiento del conducto radicular inadecuado con radiolucidez periapical y acceso imposible mediante retratamiento ortogrado debido a la presencia de restauraciones protésicas, postes, bloqueos del conducto y escalones. Además, los dientes presentaban un sellado coronario adecuado y ausencia de registros periodontales patológicos.

Se excluyeron del estudio los sujetos afectados por diabetes mellitus, hipertensión y enfermedades hepáticas o renales. De manera similar, los criterios de exclusión incluyeron trastornos hemorrágicos, embarazo y terapia antiplaquetaria o anticoagulante. También se descartaron los dientes considerados irrestaurables y los elementos afectados por fracturas o defectos periodontales extensos. Se proporcionó un consenso escrito que informaba sobre el procedimiento quirúrgico y el seguimiento clínico y radiográfico.

Cálculo del tamaño de la muestra El cálculo del tamaño de la muestra se estimó basándose en los resultados clínicos. En particular, basándose en la reducción de la puntuación EVA como criterio de valoración principal, se calculó un poder del estudio del 80%, con un nivel de significación del 5% y una desviación estándar de 6,24, y se necesitaron 10 sujetos por grupo establecido.

Aleatorización y asignación Los pacientes desconocían la aleatorización que se realizó asignando un código. No fue posible el doble cegamiento debido al uso de diferentes agentes hemostáticos durante el procedimiento quirúrgico.

Procedimiento de tratamiento El procedimiento fue completado por un solo cirujano experimentado en un entorno estéril utilizando un microscopio quirúrgico (OPMI Pro Ergo, Carl Zeiss, Alemania). Tras la administración de anestesia local con articaína 1:100.000 (Septodont, Francia) y 10 minutos después lidocaína al 2% con epinefrina 1:50.000 (Dentsply Sirona, EE. UU.), se elevó un colgajo mucoperióstico de espesor total. El desbridamiento de la lesión periradicular se obtuvo utilizando curetas quirúrgicas (Hu-Friedy) y la cripta ósea se completó con una fresa dedicada (#557 SL Lindemann; Brasseler USA, Savannah, GA). Tras el curetaje, el cirujano y dos asistentes independientes evaluaron el grado de hemorragia y la visibilidad del campo quirúrgico. Posteriormente, en el grupo 1 (n=15) se aplicó el pegamento quirúrgico (IfaBond, Dipromed, Italia) para el control de la hemorragia en la cripta ósea con una aguja 23G, mientras que en el grupo 2 (n=19) se colocó el sulfato férrico al 15,5% (Astringedent) en el sitio quirúrgico mediante compresión con una torunda de algodón. Se evaluó el análisis cualitativo de la puntuación de sangrado y la visibilidad del sitio quirúrgico después del uso del agente hemostático.

La resección apical de 2-3 mm con un ángulo de bisel de 0°-10° se logró con una fresa quirúrgica (#557 SL Lindemann; Brasseler USA, Savannah, GA). Posteriormente, se utilizó una solución de azul de metileno al 2% para teñir la porción apical de la raíz y visualizar anatomías, istmos y fracturas. En ambos grupos, la preparación de los 3 mm apicales se logró siguiendo el eje largo de la raíz con un dispositivo piezoeléctrico (MiniPiezon Device, EMS, Suiza) y puntas dedicadas (ProUltra Surgical Tips, Dentsply Sirona, EE. UU.). El relleno del extremo radicular se completó con sellador superEBA (SuperSeal, OGNA, Italia). Tras el lavado con solución salina y la retirada del agente hemostático, el sitio de la herida se rellenó con coágulo sanguíneo, y la recuperación del sangrado se midió utilizando la puntuación de control de hemorragia y comparando los datos con los registros anteriores. Posteriormente, el colgajo se suturó con una sutura reabsorbible 5-0 (sutura Vicryl, Ethicon, Suiza). Se presentó a los pacientes un protocolo postquirúrgico. Se aconsejó a los pacientes seguir una dieta específica y evitar el ejercicio físico intenso y el tabaquismo. Se prescribieron enjuagues bucales con colutorio de digluconato de clorhexidina al 0,2% durante siete días. En ningún caso se administró una prescripción farmacológica que incluyera analgésicos opcionales (ibuprofeno 600 mg), y no se administraron antibióticos. A todos los pacientes se les citó para la retirada de la sutura a los cinco días.

Resultados De acuerdo con un estudio previo, se evaluó el control de la hemorragia y la visión del campo quirúrgico asignando una puntuación dedicada. La evaluación del control de la hemorragia y de la visión del campo quirúrgico se realizó dos veces: después del curetaje de la lesión ósea antes del uso de los agentes hemostáticos, y después de la hemostasia. La recuperación del sangrado se evaluó después de la retirada del agente hemostático.

El cuestionario de calidad de vida (CdV) de los pacientes Perfil de Impacto en la Salud Oral-14 (OHIP-14) evaluó el impacto del procedimiento quirúrgico en los signos y síntomas que afectan a las funciones orales y generales. El cuestionario evaluó diferentes dominios: limitaciones funcionales, dolor físico, malestar psicológico, discapacidad física, discapacidad psicológica, discapacidad social y minusvalía. Se introdujo una escala tipo Likert de 5 puntos (1 = nunca, 2 = casi nunca, 3 = ocasionalmente, 4 = bastante a menudo, 5 = muy a menudo). La evaluación del dolor se realizó utilizando la Escala de Calificación Numérica (NRS). En esta escala, una diferencia de 20 puntos entre grupos se considera clínicamente significativa. Se pidió a los sujetos que registraran la cantidad de dolor que sentían cada día después del procedimiento quirúrgico. Además, se pidió a los pacientes que rellenaran la frecuencia de la ingesta de analgésicos desde inmediatamente después de la cirugía hasta 1 semana. Se pidió a todos los sujetos que rellenaran el cuestionario y la escala NRS y que registraran los posibles síntomas durante los primeros siete días después de la cirugía. Para garantizar el registro correcto de estos formularios, se contactó con ellos dos veces en la primera semana para comprobar su estado y responder a cualquier posible duda sobre el llenado de los documentos.

Análisis estadístico Se realizó un análisis estadístico cegado. Se utilizó una prueba de chi-cuadrado para el análisis del control de la hemorragia, mientras que se utilizó la prueba t de Fisher para la calidad de vida y la ingesta de analgésicos. La fiabilidad interexaminador se evaluó utilizando la estadística Kappa de Cohen. Además, se utilizó la prueba U de Mann-Whitney para la evaluación del dolor en los días postoperatorios. El nivel de significación estadística se estableció con un valor de P < .05. Para el análisis se utilizó el software SPSS Statistics v.23.0 (IBM Corp, Armonk, NY).