Het effect van verschillende hemostatische middelen op het beheersen van bloedingen, pijn en kwaliteit van leven na endodontische microchirurgie.

Selectiecriteria Geïncludeerd werden opeenvolgende geïnformeerde en toestemmende gezonde proefpersonen (ASA 1-2) van beide geslachten zonder medische voorgeschiedenis van systemische ziekte en met een diagnose van symptomatische of asymptomatische apicale parodontitis ter hoogte van endodontisch behandelde tanden met middelgrote (2-5 mm3) en grote (≥5 mm3) periapicale laesies. De diagnose werd klinisch en radiografisch uitgevoerd via periapicale röntgenfoto's en Cone-Beam Computed Tomography (CBCT) met klein beeldveld (FOV). Het volume en de diameters van de laesies werden geëvalueerd met behulp van de gespecialiseerde software Mimics 24.0 (Materialise, België). Alleen periapicale defecten met één of twee resterende corticale wanden werden in aanmerking genomen, terwijl botcaviteitontwerpen zonder corticale wanden werden uitgesloten. De klinische indicaties voor retrograde endodontische herbehandeling werden voor alle gevallen gerapporteerd: de tanden vertoonden onvoldoende wortelkanaalbehandeling met periapicale radiolucentie en onmogelijke toegang via orthograde herbehandeling vanwege de aanwezigheid van prothetische restauraties, stiftpennen, kanaalblokkades en richels. Bovendien vertoonden de tanden een adequate coronale afdichting en afwezigheid van pathologische parodontale bevindingen.

Proefpersonen met diabetes mellitus, hypertensie en lever- of nierziekten werden uitgesloten van de studie. Evenzo omvatten uitsluitingscriteria bloedingstoornissen, zwangerschap en antitrombotische of antistollingstherapie. Tanden die als onherstelbaar werden beschouwd en elementen met fracturen of uitgebreide parodontale defecten werden eveneens uitgesloten. Een schriftelijke overeenkomst met informatie over de chirurgische procedure en de klinische en radiologische follow-up werd verstrekt.

Berekening steekproefomvang De steekproefomvang werd geschat op basis van klinische uitkomsten. In het bijzonder, gebaseerd op de VAS-scorevermindering als primair eindpunt, werd een studiepower van 80% berekend, met een significantieniveau van 5% en een standaarddeviatie van 6,24, waarbij 10 proefpersonen per groep nodig waren.

Randomisatie en toewijzing De patiënten waren geblindeerd voor de randomisatie die werd uitgevoerd door toewijzing van een code. Dubbele blinding was niet mogelijk vanwege het gebruik van verschillende hemostatische middelen tijdens de chirurgische procedure.

Behandelingsprocedure De procedure werd uitgevoerd door één enkele ervaren chirurg in een steriele omgeving met behulp van een operatiemicroscoop (OPMI Pro Ergo, Carl Zeiss, Duitsland). Na toediening van lokale anesthesie met articaïne 1:100.000 (Septodont, Frankrijk) en 10 minuten later lidocaïne 2% met epinefrine 1:50.000 (Dentsply Sirona, USA), werd een full-thickness mucoperiostale flap opgeheven. De debridement van de periradiculaire laesie werd verkregen met chirurgische curettes (Hu-Friedy) en de botcrypte werd voltooid met een speciale boor (#557 SL Lindemann; Brasseler USA, Savannah, GA). Na curettage evalueerden de chirurg en twee onafhankelijke assistenten de bloedinggraad en de zichtbaarheid van het chirurgisch veld. Vervolgens werd in groep 1 (n=15) de chirurgische lijm (IfaBond, Dipromed, Italië) aangebracht voor de bloedingcontrole in de botcrypte met een 23G-naald, terwijl in groep 2 (n=19) het ferrisulfaat 15,5% (Astringedent) in de chirurgische locatie werd geplaatst door compressie met een wattenpellet. De kwalitatieve analyse van de bloedingsscore en de zichtbaarheid van de chirurgische locatie na gebruik van het hemostatische middel werd geëvalueerd.

De apicale resectie van 2-3 mm met een afschuiningshoek van 0°-10° werd bereikt met een chirurgische boor (#557 SL Lindemann; Brasseler USA, Savannah, GA). Vervolgens werd een oplossing van 2% methylenblauw gebruikt om het apicale deel van de wortel te kleuren om anatomische structuren, isthmussen en fracturen zichtbaar te maken. In beide groepen werd de preparatie van de apicale 3 mm uitgevoerd volgens de lange as van de wortel met een piëzo-elektrisch apparaat (MiniPiezon Device, EMS, Zwitserland) en speciale tips (ProUltra Surgical Tips, Dentsply Sirona, USA). De wortelpuntvulling werd voltooid met superEBA-sealer (SuperSeal, OGNA, Italië). Na spoeling met zoutoplossing en verwijdering van het hemostatische middel werd de wondlocatie gevuld met bloedstolsel, en het bloedingherstel werd gemeten met behulp van de bloedingcontrolescore en vergeleken met eerdere gegevens. Vervolgens werd de flap gehecht met een 5-0 resorbeerbare hechting (Vicryl hechtdraad, Ethicon, Zwitserland). Een postoperatief protocol werd aan de patiënten gepresenteerd. De patiënten kregen het advies een specifiek dieet te volgen en zware lichamelijke inspanning en roken te vermijden. Mondspoelingen met chloorhexidinedigluconaat 0,2% mondwater gedurende zeven dagen werden voorgeschreven. Een farmacologisch voorschrift inclusief optionele pijnstillers (ibuprofen 600 mg), en geen antibiotica werd in geen enkel geval gegeven. Alle patiënten werden ingepland voor hechtingverwijdering na vijf dagen.

Uitkomsten Volgens een eerdere studie werden de bloedingcontrole en het chirurgisch veldoverzicht geëvalueerd door toekenning van een specifieke score. De evaluatie van bloedingcontrole en chirurgisch veldoverzicht werd tweemaal uitgevoerd: na de curettage van de botlaesie vóór gebruik van de hemostatische middelen, en na de hemostase. Het bloedingherstel werd geëvalueerd na verwijdering van het hemostatische middel.

De vragenlijst voor kwaliteit van leven (QoL) Oral Health Impact Profile-14 (OHIP-14) beoordeelde de impact van de chirurgische procedure op de symptomen die de orale en algemene functies beïnvloeden. De vragenlijst evalueerde verschillende domeinen: functionele beperkingen, fysieke pijn, psychologisch ongemak, fysieke beperking, psychologische beperking, sociale beperking en handicap. Een 5-punts Likert-schaal (1 = nooit, 2 = bijna nooit, 3 = af en toe, 4 = vrij vaak, 5 = zeer vaak) werd geïntroduceerd. Pijnbeoordeling werd uitgevoerd met behulp van de Numerieke Beoordelingsschaal (NRS). In deze schaal wordt een verschil van 20 punten tussen groepen als klinisch significant beschouwd. De proefpersonen werd gevraagd de hoeveelheid pijn die ze dagelijks voelden na de chirurgische procedure te registreren. Bovendien werd patiënten gevraagd de frequentie van pijnstillerinname vanaf direct na de operatie tot 1 week in te vullen. Alle proefpersonen werd verzocht de vragenlijst en de NRS-schaal in te vullen en mogelijke symptomen gedurende de eerste zeven dagen na de operatie te registreren. Om correcte registratie van deze formulieren te waarborgen, werden ze tweemaal in de eerste week gecontacteerd om hun status te controleren en eventuele vragen over het invullen van de documenten te beantwoorden.

Statistische analyse Een geblindeerde statistische analyse werd uitgevoerd. Een chi-kwadraattoets werd gebruikt voor de analyse van de bloedingcontrole, terwijl de Fisher t-toets werd gebruikt voor de kwaliteit van leven en pijnstillerinname. Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid werd beoordeeld met behulp van Cohen's Kappa-statistiek. Bovendien werd de Mann-Whitney U-toets gebruikt voor pijnbeoordeling op postoperatieve dagen. Het statistisch significantieniveau werd vastgesteld met een P-waarde < .05. De software SPSS Statistics v.23.0 (IBM Corp, Armonk, NY) werd gebruikt voor de analyse.