O Efeito de Diferentes Agentes Hemostáticos no Controlo de Hemorragia, Dor e Qualidade de Vida Após Microcirurgia Endodôntica.

Critérios de elegibilidade Foram inscritos sujeitos saudáveis consecutivos, informados e que deram o seu consentimento (ASA 1-2) de ambos os géneros, sem historial médico de doença sistémica e com diagnóstico de periodontite apical sintomática ou assintomática correspondente a dentes tratados endodonticamente com lesões periapicais de tamanho médio (2-5 mm³) e grande (≥5 mm³). O diagnóstico foi realizado clinicamente e radiograficamente através de radiografias periapicais e de Tomografia Computadorizada de Feixe Cónico (TCFC) com campo de visão (FOV) pequeno. O volume e os diâmetros das lesões foram avaliados utilizando o software dedicado Mimics 24.0 (Materialise, Bélgica). Apenas foram considerados defeitos periapicais com uma ou duas paredes corticais residuais, enquanto foram excluídos desenhos de cavidade óssea sem paredes corticais. As indicações clínicas para retratamento endodôntico retrógrado foram reportadas para todos os casos: os dentes apresentavam tratamento do canal radicular inadequado com radiolucidez periapical e acesso impossível através de retratamento ortógrado devido à presença de restaurações protéticas, pinos, bloqueios de canais e degraus. Além disso, os dentes apresentavam um selo coronário adequado e ausência de registos periodontais patológicos.

Os sujeitos afetados por diabetes mellitus, hipertensão e doenças hepáticas ou renais foram excluídos do estudo. Da mesma forma, os critérios de exclusão incluíram distúrbios hemorrágicos, gravidez e terapia antiplaquetária ou anticoagulante. Os dentes considerados irrestauráveis e os elementos afetados por fraturas ou defeitos periodontais extensos também foram descartados. Foi fornecido um consenso por escrito relatando informações sobre o procedimento cirúrgico e o acompanhamento clínico e radiográfico.

Cálculo do tamanho da amostra O cálculo do tamanho da amostra foi estimado com base nos resultados clínicos. Em particular, com base na redução da pontuação VAS como endpoint primário, foi calculado um poder do estudo de 80%, com um nível de significância de 5%, e um desvio padrão de 6,24, sendo necessários 10 sujeitos por grupo definido.

Randomização e alocação Os doentes estavam cegos quanto à randomização, que foi realizada através da atribuição de um código. O duplo-cego não foi possível devido à utilização de diferentes agentes hemostáticos durante o procedimento cirúrgico.

Procedimento de tratamento O procedimento foi concluído por um único cirurgião experiente num ambiente estéril, utilizando um microscópio operatório (OPMI Pro Ergo, Carl Zeiss, Alemanha). Após a administração de anestesia local com articaína 1:100.000 (Septodont, França) e 10 minutos depois lidocaína a 2% com epinefrina 1:50.000 (Dentsply Sirona, EUA), foi elevado um retalho mucoperiosteal de espessura total. O desbridamento da lesão periradicular foi obtido com curetas cirúrgicas (Hu-Friedy) e a cripta óssea foi completada com uma broca dedicada (#557 SL Lindemann; Brasseler EUA, Savannah, GA). Após a curetagem, o cirurgião e dois assistentes independentes avaliaram o grau de hemorragia e a visibilidade do campo cirúrgico. Posteriormente, no grupo 1 (n=15) foi aplicada a cola cirúrgica (IfaBond, Dipromed, Itália) para o controlo da hemorragia na cripta óssea com uma agulha 23G, enquanto no grupo 2 (n=19) o sulfato férrico a 15,5% (Astringedent) foi posicionado no local cirúrgico através de compressão com um rolo de algodão. Foi avaliada a análise qualitativa da pontuação de hemorragia e a visibilidade do local cirúrgico após a utilização do agente hemostático.

A ressecção apical de 2-3 mm com um ângulo de bisel de 0º-10º foi alcançada com uma broca cirúrgica (#557 SL Lindemann; Brasseler EUA, Savannah, GA). Posteriormente, foi utilizada uma solução de azul de metileno a 2% para corar a porção apical da raiz, visualizando anatomias, istmos e fraturas. Em ambos os grupos, a preparação dos 3 mm apicais foi alcançada seguindo o eixo longo da raiz com um dispositivo piezoelétrico (MiniPiezon Device, EMS, Suíça) e pontas dedicadas (ProUltra Surgical Tips, Dentsply Sirona, EUA). O preenchimento do ápice radicular foi concluído com cimento superEBA (SuperSeal, OGNA, Itália). Após irrigação com solução salina e remoção do agente hemostático, o local da ferida foi preenchido com coágulo sanguíneo, e a recuperação da hemorragia foi medida utilizando a pontuação de controlo da hemorragia e comparando os dados com os registos anteriores. Posteriormente, o retalho foi suturado com um fio reabsorvível 5-0 (Vicryl suture, Ethicon, Suíça). Foi apresentado aos doentes um protocolo pós-cirúrgico. Foi aconselhado aos doentes que seguissem uma dieta específica, e que evitassem exercício físico intenso e tabagismo. Foram prescritos bochechos com elixir oral de digluconato de clorexidina a 0,2% durante sete dias. Uma prescrição farmacológica incluindo analgésicos opcionais (ibuprofeno 600 mg), e sem antibióticos, foi dada em qualquer caso. Todos os doentes foram marcados para remoção dos pontos após cinco dias.

Resultados De acordo com um estudo anterior, o controlo da hemorragia e a visão do campo cirúrgico foram avaliados atribuindo uma pontuação dedicada. A avaliação do controlo da hemorragia e da visão do campo cirúrgico foi realizada duas vezes: após a curetagem da lesão óssea antes da utilização dos agentes hemostáticos, e após a hemostasia. A recuperação da hemorragia foi avaliada após a remoção do agente hemostático.

O questionário de qualidade de vida (QdV) dos doentes Oral Health Impact Profile-14 (OHIP-14) avaliou o impacto do procedimento cirúrgico nos sinais e sintomas que afetam as funções orais e gerais. O questionário avaliou diferentes domínios: limitações funcionais, dor física, desconforto psicológico, incapacidade física, incapacidade psicológica, incapacidade social e desvantagem. Foi introduzida uma escala do tipo Likert de 5 pontos (1 = nunca, 2 = quase nunca, 3 = ocasionalmente, 4 = com alguma frequência, 5 = muito frequentemente). A avaliação da dor foi conduzida utilizando a Escala de Avaliação Numérica (NRS). Nesta escala, uma diferença de 20 pontos entre grupos é considerada clinicamente significativa. Foi pedido aos sujeitos que registassem a quantidade de dor que sentiam todos os dias após o procedimento cirúrgico. Além disso, foi pedido aos doentes que preenchessem a frequência da toma de analgésicos desde imediatamente após a cirurgia até 1 semana. Foi solicitado a todos os sujeitos que preenchessem o questionário e a escala NRS e que registassem possíveis sintomas durante os primeiros sete dias após a cirurgia. Para garantir o registo correto destes formulários, foram contactados duas vezes na primeira semana para verificar o seu estado e esclarecer qualquer possível dúvida relativamente ao preenchimento dos documentos.

Análise estatística Foi realizada uma análise estatística cega. Foi utilizado um teste do qui-quadrado para a análise do controlo da hemorragia, enquanto o teste t de Fisher foi utilizado para a qualidade de vida e toma de analgésicos. A fiabilidade inter-observador foi avaliada utilizando a estatística Kappa de Cohen. Além disso, o teste U de Mann-Whitney foi utilizado para a avaliação da dor nos dias pós-operatórios. O nível estatisticamente significativo foi estabelecido com um valor de P < 0,05. O software SPSS Statistics v.23.0 (IBM Corp, Armonk, NY) foi utilizado para a análise.