L'effet de différents agents hémostatiques sur le contrôle des hémorragies, la douleur et la qualité de vie après une microchirurgie endodontique.

Critères d'éligibilité Des sujets sains consentants et informés consécutifs (ASA 1-2) des deux sexes, sans antécédents médicaux de maladie systémique et présentant un diagnostic de parodontite apicale symptomatique ou asymptomatique au niveau de dents traitées endodontiquement avec des lésions périapicales de taille moyenne (2-5 mm³) et large (≥5 mm³) ont été inclus. Le diagnostic a été réalisé cliniquement et radiographiquement par des radiographies périapicales et une tomographie volumétrique à faisceau conique (CBCT) à petit champ de vision (FOV). Le volume et les diamètres des lésions ont été évalués à l'aide du logiciel dédié Mimics 24.0 (Materialise, Belgique). Seuls les défauts périapicaux avec une ou deux parois corticales résiduelles ont été pris en compte, tandis que les cavités osseuses sans parois corticales ont été exclues. Les indications cliniques pour un retraitement endodontique rétrograde ont été rapportées pour tous les cas : les dents présentaient un traitement canalaire inadéquat avec une radiotransparence périapicale et un accès impossible par retraitement orthograde en raison de la présence de restaurations prothétiques, de tenons, de blocages canalaire et de marches d'escalier. De plus, les dents présentaient une étanchéité coronaire adéquate et l'absence de signes parodontaux pathologiques.

Les sujets atteints de diabète sucré, d'hypertension et de maladies hépatiques ou rénales ont été exclus de l'étude. De même, les critères d'exclusion comprenaient les troubles de la coagulation, la grossesse et les traitements antiplaquettaires ou anticoagulants. Les dents jugées irrécupérables et les éléments affectés par des fractures ou des défauts parodontaux étendus ont également été écartés. Un consentement écrit fournissant des informations sur la procédure chirurgicale et le suivi clinique et radiographique a été fourni.

Calcul de la taille de l'échantillon Le calcul de la taille de l'échantillon a été estimé sur la base des résultats cliniques. En particulier, sur la base de la réduction du score VAS comme critère de jugement principal, une puissance d'étude de 80 %, avec un niveau de significativité de 5 % et un écart-type de 6,24 a été calculée, et 10 sujets par groupe étaient nécessaires.

Randomisation et allocation Les patients étaient aveugles quant à la randomisation qui a été effectuée en attribuant un code. Un double aveugle n'était pas possible en raison de l'utilisation d'agents hémostatiques différents pendant la procédure chirurgicale.

Procédure de traitement La procédure a été réalisée par un seul chirurgien expérimenté dans un environnement stérile en utilisant un microscope opératoire (OPMI Pro Ergo, Carl Zeiss, Allemagne). Après l'administration d'une anesthésie locale avec de l'articaïne 1:100 000 (Septodont, France) et 10 minutes plus tard de la lidocaïne 2 % avec épinéphrine 1:50 000 (Dentsply Sirona, USA), un lambeau mucopériosté de pleine épaisseur a été élevé. Le débridement de la lésion périradiculaire a été réalisé à l'aide de curettes chirurgicales (Hu-Friedy) et la crypte osseuse a été complétée avec une fraise dédiée (#557 SL Lindemann ; Brasseler USA, Savannah, GA). Après le curetage, le chirurgien et deux assistants indépendants ont évalué le degré d'hémorragie et la visibilité du champ chirurgical. Ensuite, dans le groupe 1 (n=15), la colle chirurgicale (IfaBond, Dipromed, Italie) a été appliquée pour le contrôle de l'hémorragie dans la crypte osseuse avec une aiguille 23G, tandis que dans le groupe 2 (n=19), le sulfate ferrique à 15,5 % (Astringedent) a été placé sur le site chirurgical par compression avec une boulette de coton. L'analyse qualitative du score de saignement et de la visibilité du site chirurgical après l'utilisation de l'agent hémostatique a été évaluée.

La résection apicale de 2-3 mm avec un angle de biseau de 0°-10° a été réalisée avec une fraise chirurgicale (#557 SL Lindemann ; Brasseler USA, Savannah, GA). Ensuite, une solution de bleu de méthylène à 2 % a été utilisée pour colorer la portion apicale de la racine afin de visualiser les anatomies, les isthmes et les fractures. Dans les deux groupes, la préparation des 3 mm apicaux a été réalisée en suivant l'axe long de la racine avec un dispositif piézoélectrique (MiniPiezon Device, EMS, Suisse) et des embouts dédiés (ProUltra Surgical Tips, Dentsply Sirona, USA). L'obturation rétrograde a été réalisée avec un scellant superEBA (SuperSeal, OGNA, Italie). Après irrigation avec une solution saline et retrait de l'agent hémostatique, le site de la plaie a été rempli de caillot sanguin, et la récupération du saignement a été mesurée en utilisant le score de contrôle de l'hémorragie et en comparant les données avec les enregistrements précédents. Ensuite, le lambeau a été suturé avec une suture résorbable 5-0 (suture Vicryl, Ethicon, Suisse). Un protocole post-chirurgical a été présenté aux patients. Il a été conseillé aux patients de suivre un régime alimentaire spécifique et d'éviter les exercices physiques intenses et le tabagisme. Des bains de bouche avec une solution de digluconate de chlorhexidine à 0,2 % pendant sept jours ont été prescrits. Une prescription pharmacologique incluant des analgésiques optionnels (ibuprofène 600 mg), et aucun antibiotique n'a été donnée dans aucun cas. Tous les patients ont été programmés pour le retrait des sutures après cinq jours.

Résultats Selon une étude précédente, le contrôle de l'hémorragie et la visibilité du champ chirurgical ont été évalués en attribuant un score dédié. L'évaluation du contrôle de l'hémorragie et de la visibilité du champ chirurgical a été réalisée deux fois : après le curetage de la lésion osseuse avant l'utilisation des agents hémostatiques, et après l'hémostase. La récupération du saignement a été évaluée après le retrait de l'agent hémostatique.

Le questionnaire sur la qualité de vie (QdV) des patients Oral Health Impact Profile-14 (OHIP-14) a évalué l'impact de la procédure chirurgicale sur les signes et symptômes affectant les fonctions orales et générales. Le questionnaire a évalué différents domaines : limitations fonctionnelles, douleur physique, inconfort psychologique, handicap physique, handicap psychologique, handicap social et désavantage. Une échelle de type Likert à 5 points (1 = jamais, 2 = presque jamais, 3 = occasionnellement, 4 = assez souvent, 5 = très souvent) a été introduite. L'évaluation de la douleur a été réalisée à l'aide de l'échelle d'évaluation numérique (NRS). Sur cette échelle, une différence de 20 points entre les groupes est considérée comme cliniquement significative. Il a été demandé aux sujets de noter l'intensité de la douleur ressentie chaque jour après la procédure chirurgicale. De plus, il a été demandé aux patients de remplir la fréquence de prise d'analgésiques immédiatement après la chirurgie jusqu'à 1 semaine. Tous les sujets ont été invités à remplir le questionnaire et l'échelle NRS et à noter d'éventuels symptômes pendant les sept premiers jours après la chirurgie. Pour garantir un enregistrement correct de ces formulaires, ils ont été contactés deux fois au cours de la première semaine pour vérifier leur état et répondre à tout dilemme possible concernant le remplissage des documents.

Analyse statistique Une analyse statistique en aveugle a été réalisée. Un test du chi carré a été utilisé pour l'analyse du contrôle de l'hémorragie, tandis que le test t de Fisher a été utilisé pour la qualité de vie et la prise d'analgésiques. La fiabilité inter-examinateurs a été évaluée à l'aide de la statistique Kappa de Cohen. De plus, le test U de Mann-Whitney a été utilisé pour l'évaluation de la douleur les jours postopératoires. Le niveau de significativité statistique a été fixé avec une valeur P < 0,05. Le logiciel SPSS Statistics v.23.0 (IBM Corp, Armonk, NY) a été utilisé pour l'analyse.