Ultrasonem vedený blok vnějšího šikmého interkostálního prostoru versus blok musculus erector spinae pro pooperační bolest po hepatektomii.

Bude zavedena 20G IV kanyla. Všichni pacienti budou předoperačně premedikováni IV midazolamem 0,01-0,02 mg/kg 30 minut před zákrokem. Během celého trvání operace budou všichni pacienti kontinuálně monitorováni pomocí EKG, neinvazivního měření krevního tlaku (NIBP), periferní saturace kyslíkem a end-tidálního oxidu uhličitého.

Indukce celkové anestezie bude provedena propofolem 1,5-2 mg/kg, fentanylem 1-2 µg/kg a atrakuriem 0,5 mg/kg IV. Všichni pacienti obdrží paracetamol 1 g IV kapáním a ketorolak 30 mg IV kapáním. Anestezie bude udržována sevofluranem 2%-3% ve směsi O2/vzduch s reinjekcí atrakuria 0,1 mg/kg každých 30 minut. Stejné postupy budou aplikovány na všechny pacienty.

Skupina 1 - Blokáda vnějšího šikmého mezižeberního svalu (EOI) Pacienti jsou položeni v poloze na zádech s abdukovanou ipsilaterální paží. Pro ultrasonografii bude použit lineární snímač 12-15 MHz (FUJIFILM Sonosite M-Turbo C Ultrasound System). S operatérem u ipsilaterálního ramene pacienta je systematicky skenována hrudní stěna. Nejprve je sonda umístěna v kefalokaudálním paramediánním směru na přední axilární čáře a vnější šikmý sval je identifikován na úrovni 6. a 7. žebra v linii s processus xiphoideus. Pro potvrzení správné identifikace vnějšího šikmého svalu je sonda posunuta v kaudálním směru podél vnějšího šikmého svalu. Na subkostální úrovni je ultrazvuková sonda otočena o 90°, aby bylo vidět spojení s vnitřním šikmým a příčným břišním svalem. Sonda je pak přesunuta zpět na výchozí identifikační bod pro vnější šikmý sval. Rovina EOI je identifikována hluboko pod vnějším šikmým svalem a povrchově k šestému a sedmému žebru a jejich přidruženým mezižeberním svalům. Lokální anestetikum je poté infiltrováno subkutánně a 16 G Tuohyho jehla je zavedena kefalokaudálně a rovina EOI byla hydrodissekována fyziologickým roztokem, aplikováno 20 ml lokálního anestetika (0,25% bupivakain) (8).

Skupina 2 - Blokáda vzpřimovače páteře (ESP) Pacient v laterální poloze, poté byly palpačně vyhmatány a přímo na kůži označeny trnové výběžky dermatografickou tužkou a správnost konečného označení byla potvrzena sonografickou kontrolou. Jehla 21-gauge, 50 mm byla zavedena v kefalokaudálním směru do zadní hrudní stěny na úrovni T5, aby dosáhla příslušného příčného výběžku.

Správné umístění špičky jehly bylo zkontrolováno ultrazvukovým vedením pomocí lineární sondy 12,5 MHz (FUJIFILM Sonosite M-Turbo C Ultrasound System); vizualizace lineárního rozšíření tekutiny, které rozšířilo fasciální rovinu mezi skupinou svalů vzpřimovače páteře a příčným výběžkem při aplikaci 2 ml fyziologického roztoku, byla považována za potvrzující.

Následně bylo aplikováno 20 ml lokálního anestetika 0,25% bupivakainu (9).

Intraoperační záchranná analgezie fentanylem 1 µg/kg bude podána, pokud střední arteriální krevní tlak nebo srdeční frekvence vzrostou o více než 20 % nad výchozí hodnoty. Ringerův acetát bude infundován k nahrazení deficitu tekutin, udržování a ztrát a pacienti budou mechanicky ventilováni při vhodných nastaveních, která udržují end-tidální CO2 na 30-35 mmHg.

První měření středního arteriálního tlaku (MAP) a srdeční frekvence (HR) bude zaznamenáno před indukcí celkové anestezie a bude definováno jako výchozí měření, zatímco další měření bude zaznamenáno bezprostředně před chirurgickým řezem a v 15minutových intervalech během operace.

Na konci operace bude reziduální neuromuskulární blokáda zvrácena pomocí neostigminu (0,05 mg/kg) a atropinu (0,02 mg/kg) a extubace bude provedena po úplném zotavení dýchacích reflexů.

Pacienti budou převezeni na pooperační anesteziologickou jednotku (PACU), kde bude skóre vizuální analogové škály (VAS), MAP a srdeční frekvence zaznamenáno ihned po příjezdu a pacienti budou sledováni, dokud nesplní kritéria propuštění, poté budou převezeni na oddělení, kde bude poskytnuta multimodální analgezie následovně: IV paracetamol 1 g/8 hodin a IV ketorolak 30 mg/8 hodin.

Pooperační záchranná analgezie bude poskytnuta ve formě IV morfinu 0,1 mg na kg, pokud pacientovo skóre VAS ≥ 4. Celkové množství morfinu podaného za 24 hodin bude zaznamenáno pro obě skupiny. Maximální povolená dávka morfinu je 0,5 mg/kg/24 hodin. VAS, MAP a srdeční frekvence budou zaznamenány 1, 6, 12 a 24 hodin po operaci. Vedlejší účinky morfinu zahrnují: nevolnost, zvracení, sedaci a respirační depresi (dechová frekvence <10/minutu) a budou zaznamenány.

Pooperační nevolnost a zvracení (PONV) bude hodnoceno na čtyřbodové verbální škále; (žádná = žádná nevolnost, mírná = nevolnost, ale bez zvracení, střední = jedno zvracení, těžká = zvracení > jednou). Pacientům se střední nebo těžkou pooperační nevolností a zvracením bude podáno 0,1 mg/kg IV ondansetronu.