Bloqueo del Plano Intercostal del Oblicuo Externo Guiado por Ultrasonido Versus Bloqueo del Músculo Erector de la Columna para el Dolor Post Hepatectomía.

Se insertará un catéter intravenoso de 20G. Todos los pacientes recibirán premedicación con midazolam intravenoso 0,01-0,02 mg/kg 30 minutos antes de la operación. Todos los pacientes serán monitorizados continuamente mediante ECG, presión arterial no invasiva, saturación periférica de oxígeno arterial y dióxido de carbono al final de la espiración durante toda la duración de la cirugía.

La inducción de la anestesia general se realizará con propofol 1,5-2 mg/kg, fentanilo 1-2 μg/kg y atracurio 0,5 mg/kg por vía intravenosa. Todos los pacientes recibirán paracetamol 1 g por goteo intravenoso, ketorolaco 30 mg por goteo intravenoso. La anestesia se mantendrá con sevoflurano al 2%-3% en una mezcla de O2/aire con reinyección de atracurio 0,1 mg/kg cada 30 minutos. Los mismos procedimientos se aplicarán a todos los pacientes.

Grupo 1 - Bloqueo Intercostal del Oblicuo Externo (EOI) Los pacientes se colocan en posición supina con el brazo ipsilateral abducido. Se utilizará un transductor lineal de 12-15 MHz (Sistema de Ecografía FUJIFILM Sonosite M-Turbo C) para la ultrasonografía. Con el procedente en el hombro ipsilateral del paciente, se explora sistemáticamente la pared torácica. Inicialmente, la sonda se coloca en dirección paramediana de cefálica a caudal en la línea axilar anterior, y se identifica el músculo oblicuo externo a nivel de las costillas 6 y 7 en línea con el proceso xifoides. Para confirmar la correcta identificación del músculo oblicuo externo, la sonda se mueve en dirección caudal siguiendo el músculo oblicuo externo. A nivel subcostal, la sonda de ultrasonido se gira 90° para ver la convergencia con los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen. La sonda se mueve de vuelta al punto de identificación inicial del músculo oblicuo externo. El plano EOI se identifica profundo al músculo oblicuo externo y superficial a la sexta y séptima costillas y sus músculos intercostales asociados. Luego se infiltra anestésico local por vía subcutánea y se inserta una aguja Tuohy de 16 G de cefálica a caudal, y el plano EOI se hidrodisecta con solución salina, inyectándose 20 ml de anestésico local (bupivacaína al 0,25%)(8).

Grupo 2 - Bloqueo del Erector de la Columna (ESP) El paciente en posición lateral, luego se palpan los procesos espinosos y se marcan directamente en la piel con un lápiz dermográfico, y se confirma la corrección del marcado final mediante inspección sonográfica. Se inserta una aguja de 21 gauge, 50 mm con dirección de cefálica a caudal en la pared torácica posterior a nivel de T5, para alcanzar el respectivo proceso transverso.

La correcta posición de la punta de la aguja se verificó mediante guía ecográfica con una sonda lineal de 12,5 MHz (Sistema de Ecografía FUJIFILM Sonosite M-Turbo C) la visualización de una dispersión lineal de fluido que distiende el plano fascial entre el grupo muscular erector de la columna y el proceso transverso mientras se inyectaban 2 mL de solución salina normal se consideró confirmatoria.

Posteriormente, se inyectaron 20 mL de anestésico local bupivacaína al 0,25% (9).

Se administrará analgesia de rescate intraoperatoria de fentanilo 1 μg/kg si la presión arterial media o la frecuencia cardíaca aumentan más del 20% de los niveles basales. Se infundirá acetato de Ringer para reponer el déficit de líquidos, mantenimiento y pérdidas, y los pacientes serán ventilados mecánicamente con ajustes apropiados que mantengan el CO2 al final de la espiración en 30-35 mmHg.

La primera lectura de presión arterial media (PAM) y frecuencia cardíaca (FC) se registrará antes de la inducción de la anestesia general para definirse como lectura basal mientras otra lectura se anotará inmediatamente antes de la incisión quirúrgica y a intervalos de 15 minutos intraoperatoriamente.

Al final de la cirugía, el bloqueo neuromuscular residual se revertirá usando neostigmina (0,05 mg/kg) y atropina (0,02 mg/kg), y se realizará la extubación después de la recuperación completa de los reflejos de las vías respiratorias.

Los pacientes serán transferidos a la unidad de cuidados postanestésicos (UCPA) donde se anotarán la puntuación de la Escala Analógica Visual (EAV), la PAM y la frecuencia cardíaca inmediatamente a la llegada, y los pacientes serán observados hasta cumplir los criterios de alta, luego transferidos a la sala donde se proporcionará analgesia multimodal de la siguiente manera: paracetamol intravenoso 1 g/8 horas y ketorolaco intravenoso 30 mg/8 horas.

Se proporcionará analgesia de rescate postoperatoria en forma de morfina intravenosa 0,1 mg por kg si la puntuación EAV del paciente ≥ 4. La cantidad total de morfina administrada en 24 horas se registrará para ambos grupos. Se permite una dosis máxima de 0,5 mg/kg/24 horas de morfina. Se anotarán la EAV, la PAM y la frecuencia cardíaca a las 1, 6, 12 y 24 horas postoperatorias. Los efectos secundarios de la morfina incluyen: náuseas, vómitos, sedación y depresión respiratoria (frecuencia respiratoria <10/minuto), y se registrarán.

Las náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO) se calificarán en una escala verbal de cuatro puntos; (ninguno = sin náuseas, leve = náuseas pero sin vómitos, moderado = vómitos un ataque, severo = vómitos > un ataque). Se administrará ondansetrón intravenoso 0,1 mg/kg a pacientes con náuseas y vómitos postoperatorios moderados o severos.