Ultrasound Guided External Oblique Intercostal Plane Block Versus Erector Spinae Block for Post Hepatectomy Pain.

20G IV-kanyyli asennetaan. Kaikki potilaat saavat esilääkityksenä IV-midatsolaamia 0,01–0,02 mg/kg 30 minuuttia ennen leikkausta. Kaikkia potilaita seurataan jatkuvasti EKG:llä, NIBP:llä, perifeerisellä arteriaalisella happikylläisyydellä ja lopussa uloshengitysilmassa olevalla hiilidioksidilla koko leikkauksen ajan.

Yleisanestesian induktio suoritetaan propofolilla 1,5–2 mg/kg, fentanyylillä 1–2 µg/kg ja atrakuriumilla 0,5 mg/kg IV. Kaikki potilaat saavat parasetamolia 1 g IV-tippana, ketorolakkia 30 mg IV-tippana. Anestesiaa ylläpidetään sevofluraanilla 2 %–3 % O2/ilma-seoksessa atrakuriumin 0,1 mg/kg uudelleenruiskutuksella 30 minuutin välein. Samaa menettelyä noudatetaan kaikille potilaille.

Ryhmä 1 – Ulomman vinosuoran interkostaaliblokkaus (EOI) Potilaat asetetaan selällään olevaan asentoon ipsilateraalin käsivarren loitontaneena. Ultraäänitutkimukseen käytetään 12–15 MHz lineaarista anturia (FUJIFILM Sonosite M-Turbo C Ultraäänijärjestelmä). Toimenpiteen suorittajan ollessa potilaan ipsilateraalin olkapään kohdalla rintakehän seinämä tarkastetaan systemaattisesti. Aluksi anturi asetetaan kraniaalisesta kaudaaliseen paramediaaniseen suuntaan etummaisella kainalolinjalla, ja ulompi vinosuora lihas tunnistetaan kylkiluiden 6 ja 7 tasolla rintalastan jatkeen linjassa. Ulomman vinosuoran lihaksen oikean tunnistamisen vahvistamiseksi anturia siirretään kaudaaliseen suuntaan ulomman vinosuoran lihasta seuraten. Subkostaalisella tasolla ultraäänianturi käännetään 90°, jotta nähdään konvergenssi sisemmän vinosuoran ja poikittaisten vatsalihasten kanssa. Anturi siirretään sitten takaisin ulomman vinosuoran lihaksen alkuperäiseen tunnistuskohtaan. EOI-taso tunnistetaan ulomman vinosuoran lihaksen syvemmällä puolella ja kuudennen ja seitsemännen kylkiluun sekä niihin liittyvien interkostaalisten lihasten pinnalla. Paikallispuudutusta ruiskutetaan sitten ihonalaisesti ja 16 G Tuohy-neula asetetaan kraniaalisesta kaudaaliseen, ja EOI-taso hydrodissekoidaan suolaliuoksella, minkä jälkeen ruiskutetaan 20 ml paikallispuudutusta (0,25 % bupivakaiini) (8).

Ryhmä 2 – Pystyjänteisen lihaksen blokkaus (ESP) Potilas sivuasennossa, sitten piikkinukkeja tunnustellaan ja merkitään suoraan ihon päälle dermografisella kynällä, ja lopullisen merkinnän oikeellisuus vahvistetaan ultraäänitarkastuksella. 21-gauge, 50 mm neula asetettiin kraniaalisesta kaudaaliseen suuntaan takarintakehän seinämään T5-tasolla vastaavan poikittaisen ulokkeen saavuttamiseksi.

Oikea neulan kärjen asento tarkistettiin ultraääniohjauksella 12,5 MHz lineaarisen anturin avulla (FUJIFILM Sonosite M-Turbo C Ultraäänijärjestelmä); lineaarisen nesteen leviämisen visualisointi, joka venytti faskiaalitasoa pystyjänteisten lihasten ryhmän ja poikittaisen ulokkeen välillä ruiskuttaessa 2 ml normaalia suolaliuosta, pidettiin vahvistavana.

Sittemmin ruiskutettiin 20 ml paikallispuudutusta 0,25 % bupivakaiinia (9).

Leikkauksen aikainen pelastusanalgesia fentanyylillä 1 µg/kg annetaan, jos keskimääräinen arteriaalinen verenpaine tai syke nousee yli 20 % perustasoista. Ringer-asetaattia infusoidaan nestevajeen, ylläpidon ja häviöiden korvaamiseksi, ja potilaat hengitetään mekaanisesti asianmukaisilla asetuksilla, jotka pitävät lopussa uloshengitysilmassa olevan CO2:n 30–35 mmHg:ssa.

Ensimmäinen keskiarteriaalisen paineen (MAP) ja sykkeen (HR) mittaus tallennetaan ennen yleisanestesian induktiota määriteltäväksi perusmittaukseksi, kun taas toinen mittaus merkitään välittömästi ennen kirurgista leikkausta ja 15 minuutin välein leikkauksen aikana.

Leikkauksen lopussa jäännösneuromuskulaarinen salpaus kumotaan neostigmiinillä (0,05 mg/kg) ja atropiinilla (0,02 mg/kg), ja ekstubaatio suoritetaan hengitysteiden refleksien täydellisen toipumisen jälkeen.

Potilaat siirretään anestesian jälkeiseen hoitoyksikköön (PACU), jossa visuaalisen analogiaskaalan pisteet (VAS), MAP ja syke merkitään välittömästi saapumisen jälkeen, ja potilaita tarkkaillaan, kunnes täyttyvät kotiutumiskriteerit, minkä jälkeen he siirretään osastolle, jossa monimuotoista analgesiaa tarjotaan seuraavasti: IV-parasetamoli 1 g /8 tuntia ja IV-ketorolakki 30 mg/8 tuntia.

Leikkauksen jälkeinen pelastusanalgesia annetaan IV-morfiinin muodossa 0,1 mg per kg, jos potilaan VAS-pisteet ≥ 4. Molemmille ryhmille tallennetaan 24 tunnin aikana annettu morfiinin kokonaismäärä. Sallittu enimmäismäärä morfiinia on 0,5 mg/kg/24 tuntia. VAS, MAP ja syke merkitään 1, 6, 12 ja 24 tuntia leikkauksen jälkeen. Morfiinin sivuvaikutukset sisältävät: pahoinvointia, oksentelua, sedaatiota ja hengityslamaa (hengitystiheys <10/minuutti), ja ne tallennetaan.

Leikkauksen jälkeistä pahoinvointia ja oksentelua (PONV) arvioidaan neliportaisella sanallisella asteikolla; (ei = ei pahoinvointia, lievä = pahoinvointi mutta ei oksentelua, kohtalainen = oksentelu yksi kohtaus, vaikea = oksentelu > yksi kohtaus). IV-ondansetronia 0,1 mg/kg annetaan potilaille, joilla on kohtalainen tai vaikea leikkauksen jälkeinen pahoinvointi ja oksentelu.