Bloqueio do Plano Intercostal Oblíquo Externo Guiado por Ultrassom versus Bloqueio do Espinhal para Dor Pós-Hepatectomia.

Será inserido um cateter IV de 20G. Todos os pacientes serão pré-medicados com midazolam IV 0,01-0,02 mg/kg 30 minutos antes da cirurgia. Todos os pacientes serão monitorizados continuamente através de ECG, NIBP, saturação periférica de oxigénio arterial e dióxido de carbono no final da expiração durante toda a duração da cirurgia.

A indução da anestesia geral será realizada com propofol 1,5-2 mg/kg, fentanil 1-2 μg/kg e atracúrio 0,5 mg/kg IV. Todos os pacientes receberão paracetamol 1 g por perfusão IV e cetorolaco 30 mg por perfusão IV. A anestesia será mantida com sevoflurano 2%-3% numa mistura de O2/ar, com reinjeção de atracúrio 0,1 mg/kg a cada 30 minutos. Os mesmos procedimentos serão aplicados a todos os pacientes.

Grupo 1 - Bloqueio Intercostal Oblíquo Externo (EOI) Os pacientes são posicionados em decúbito dorsal com o braço ipsilateral abduzido. Será utilizado um transdutor linear de 12-15 MHz (Sistema de Ultrassonografia FUJIFILM Sonosite M-Turbo C) para a ultrassonografia. Com o intervencionista ao nível do ombro ipsilateral do paciente, a parede torácica é examinada sistematicamente. Inicialmente, a sonda é colocada numa direção paramediana cefalocaudal na linha axilar anterior, e o músculo oblíquo externo é identificado ao nível das costelas 6 e 7, em linha com o processo xifoide. Para confirmar a identificação correta do músculo oblíquo externo, a sonda é movida na direção caudal seguindo o músculo oblíquo externo. Ao nível subcostal, a sonda de ultrassom é rodada 90° para visualizar a convergência com os músculos oblíquo interno e transverso do abdómen. A sonda é então movida de volta para o ponto inicial de identificação do músculo oblíquo externo. O plano EOI é identificado profundamente ao músculo oblíquo externo e superficialmente às sexta e sétima costelas e aos seus músculos intercostais associados. O anestésico local é então infiltrado por via subcutânea e uma agulha Tuohy 16 G é inserida de cefálico para caudal, e o plano EOI é hidrodissectado com solução salina, sendo injetados 20 ml de anestésico local (bupivacaína a 0,25%)(8).

Grupo 2 - Bloqueio do Músculo Erector da Espinha (ESP) O paciente em posição lateral, após o que os processos espinhosos são palpados e marcados diretamente na pele com um lápis dermográfico, e a correção da marcação final é confirmada por inspeção sonográfica. Uma agulha de 21-gauge, 50 mm é inserida com uma direção cefalocaudal na parede torácica posterior ao nível de T5, para atingir o respetivo processo transverso.

A posicionamento correto da ponta da agulha é verificado por orientação ultrassonográfica com uma sonda linear de 12,5 MHz (Sistema de Ultrassonografia FUJIFILM Sonosite M-Turbo C); a visualização de uma dispersão linear de fluido que distende o plano fascial entre o grupo dos músculos eretores da espinha e o processo transverso durante a injeção de 2 mL de solução salina normal é considerada confirmatória.

Posteriormente, são injetados 20 mL de anestésico local, bupivacaína a 0,25% (9).

Analgesia de resgate intraoperatória com fentanil 1 μg/kg será administrada se a pressão arterial média ou a frequência cardíaca subirem acima de 20% dos valores basais. Acetato de Ringer será infundido para repor o défice de fluidos, manutenção e perdas, e os pacientes serão ventilados mecanicamente com parâmetros apropriados que mantenham o CO2 no final da expiração entre 30-35 mmHg.

A 1ª leitura da pressão arterial média (PAM) e da frequência cardíaca (FC) será registada antes da indução da anestesia geral para ser definida como leitura basal, enquanto outra leitura será anotada imediatamente antes da incisão cirúrgica e a intervalos de 15 minutos intraoperatórios.

No final da cirurgia, o bloqueio neuromuscular residual será revertido usando neostigmina (0,05 mg/kg) e atropina (0,02 mg/kg), e a extubação será realizada após a recuperação completa dos reflexos das vias aéreas.

Os pacientes serão transferidos para a unidade de cuidados pós-anestésicos (UCPA), onde a pontuação da Escala Visual Analógica (EVA), a PAM e a frequência cardíaca serão registadas imediatamente à chegada, e os pacientes serão observados até cumprirem os critérios de alta, sendo então transferidos para a enfermaria, onde será fornecida analgesia multimodal da seguinte forma: paracetamol IV 1 g /8 horas e cetorolaco IV 30mg/8 horas.

Analgesia de resgate pós-operatória será fornecida na forma de morfina IV 0,1 mg por kg se a pontuação EVA do paciente ≥ 4. A quantidade total de morfina administrada em 24 horas será registada para ambos os grupos. É permitida uma dose máxima de 0,5 mg/kg/24 horas de morfina. A EVA, a PAM e a frequência cardíaca serão registadas às 1, 6, 12 e 24 horas pós-operatórias. Os efeitos secundários da morfina incluem: náuseas, vómitos, sedação e depressão respiratória (frequência respiratória <10/minuto), e serão registados.

Náuseas e vómitos pós-operatórios (NVPO) serão classificados numa escala verbal de quatro pontos; (nenhum = sem náuseas, ligeiro = náuseas mas sem vómitos, moderado = vómitos um episódio, grave = vómitos > um episódio). 0,1 mg/kg de ondansetron IV será administrado a pacientes com náuseas e vómitos pós-operatórios moderados ou graves.