Ultrahangvezérelt külső ferde intercostalis síkblokk versus erector spinae blokk a hepatectomia utáni fájdalom kezelésére.

Egy 20G-os intravénás kannülát helyeznek be. Az összes beteget intravénás midazolammal (0,01–0,02 mg/kg) premedikálják 30 perccel a műtét előtt. A műtét során az összes beteget folyamatosan monitorozzák EKG-val, nem invazív vérnyomásméréssel, perifériás artériás oxigénszaturációval és kilégzési szén-dioxid-szinttel.

Az általános érzéstelenítés indukcióját propofollal (1,5–2 mg/kg), fentanillal (1–2 μg/kg) és atrakuriummal (0,5 mg/kg) intravénásan végzik. Az összes beteg paracetamolt (1 g) intravénás cseppen, valamint ketorolakot (30 mg) intravénás cseppen kap. Az érzéstelenítést szevofluránnal (2–3%) oxigén/levegő keverékben tartják fenn, atrakuriummal (0,1 mg/kg) történő újraadagolással 30 percenként. Ugyanezeket a beavatkozásokat alkalmazzák az összes betegnél.

1. csoport – Külső ferde bordaközi blokk (EOI) A betegeket háton fekvő pozícióba helyezik, az ipszilaterális karjuk eltávolítva. Ultrahangvizsgálathoz 12–15 MHz-es lineáris transzducert (FUJIFILM Sonosite M-Turbo C ultrahangrendszer) használnak. A beavatkozó a beteg ipszilaterális vállánál állva szisztematikusan szkennel a mellkasfalon. Kezdetben a szondát fejfelől farok felé paramedián irányban helyezik az elülső hónaljvonalnál, és a külső ferde izmot a 6. és 7. borda szintjén azonosan a szegycsúccsal azonosítják. A külső ferde izm helyes azonosításának megerősítéséhez a szondát farok irányba mozgatják a külső ferde izom nyomon követésével. A borda alatti szinten az ultrahangszondát 90°-kal elforgatják, hogy lássák az összefolyását a belső ferde és a hasi keresztirányú izmokkal. Ezután a szondát visszahelyezik a külső ferde izm kezdeti azonosítási pontjára. Az EOI-sík a külső ferde izom alatt, a hatodik és hetedik borda és a hozzájuk tartozó bordaközi izmok felett azonosítható. Ezután helyi érzéstelenítőt injektálnak bőr alá, és egy 16 G-os Tuohy-tűt fejfelől farok felé helyeznek be, majd az EOI-síkot sóoldattal hidrodisszekcióval elkülönítik, és 20 ml helyi érzéstelenítőt (0,25% bupivakain) injektálnak (8).

2. csoport – Erector spinae blokk (ESP) A beteget oldalfekvésbe helyezik, majd a gerincnyúlványokat tapintással azonosítják és közvetlenül a bőrre jelölik dermatográfiai ceruzával, a végső jelölés helyességét ultrahangos vizsgálattal erősítik meg. Egy 21-es kaliberű, 50 mm-es tűt fejfelől farok felé irányítanak a hátsó mellkasi falba T5 szinten, hogy elérjék a megfelelő keresztirányú nyúlványt.

A tűhegy megfelelő pozicionálását ultrahangvezérléssel ellenőrzik egy 12,5 MHz-es lineáris szondával (FUJIFILM Sonosite M-Turbo C ultrahangrendszer); a lineáris folyadékeloszlás vizualizációja, amely a fascialis síkot az erector spinae izomcsoport és a keresztirányú nyúlvány között tágítja, 2 ml normál sóoldat injektálása közben, megerősítőnek tekinthető.

Ezt követően 20 ml helyi érzéstelenítőt (0,25% bupivakain) injektálnak (9).

Intraoperatív mentő fájdalomcsillapításként fentanilt (1 μg/kg) adnak, ha a középértékű artériás vérnyomás vagy a szívfrekvencia a kiindulási értékek 20%-a fölé emelkedik. Ringer-acetátot infundálnak a folyadékhiány, a fenntartás és a veszteségek pótlására, és a betegeket megfelelő beállításokkal gépi lélegeztetés alatt tartják, hogy a kilégzési CO2-t 30–35 mmHg között tartsák.

Az első középértékű artériás vérnyomás (MAP) és szívfrekvencia (HR) leolvasását az általános érzéstelenítés indukciója előtt rögzítik, hogy kiindulási értékként definiálják, míg egy másik leolvasást közvetlenül a sebészi metszés előtt és intraoperatívan 15 perces időközönként jegyeznek fel.

A műtét végén a maradék neuromuszkuláris blokkolást neosztigminnel (0,05 mg/kg) és atropinnal (0,02 mg/kg) fordítják vissza, és az extubációt a légúti reflexek teljes visszatérése után végzik.

A betegeket az érzéstelenítés utáni ápolási osztályra (PACU) szállítják, ahol a vizuális analóg skálán (VAS) mért pontszámot, a MAP-et és a szívfrekvenciát az érkezéskor azonosan rögzítik, és a betegeket a kórházi elbocsátás feltételeinek teljesítéséig figyelik, majd az osztályra szállítják, ahol multimodális fájdalomcsillapítást biztosítanak a következőképpen: intravénás paracetamol 1 g/8 óránként és intravénás ketorolak 30 mg/8 óránként.

Posztoperatív mentő fájdalomcsillapítást intravénás morfin formájában biztosítanak (0,1 mg/kg), ha a beteg VAS-pontszáma ≥ 4. Mindkét csoportnál feljegyzik a 24 óra alatt adott morfin teljes mennyiségét. Legfeljebb 0,5 mg/kg/24 óra morfin adható.

A VAS, MAP és szívfrekvenciát posztoperatívan 1, 6, 12 és 24 óránként jegyezik fel.

A morfin mellékhatásai közé tartozik: hányinger, hányás, nyugtalanság és légzési depresszió (légzési gyakoriság <10/perc), és ezeket feljegyzik.

A posztoperatív hányinger és hányást (PONV) négyfokú verbális skálán értékelik; (nincs = nincs hányinger, enyhe = hányinger, de nincs hányás, közepes = egy alkalommal hányás, súlyos = több alkalommal hányás). IV ondanszetront (0,1 mg/kg) adnak a közepes vagy súlyos posztoperatív hányingerrel és hányással küzdő betegeknek.