Ultralydsvejledt ekstern skrå interkostal planblok versus erector spinae blok til smerter efter hepatektomi.

En 20G IV-kanüle vil blive indsat. Alle patienter vil blive præmediceret med IV midazolam 0,01-0,02 mg/kg 30 minutter præoperativt. Alle patienter vil blive monitoreret kontinuerligt ved hjælp af EKG, NIBP, perifer arteriel iltmætning og endtidigt kuldioxid gennem hele operationsvarigheden.

Induktion af generel anæstesi vil blive udført med propofol 1,5-2 mg/kg, fentanyl 1-2 μg/kg og atracurium 0,5 mg/kg IV. Alle patienter vil modtage paracetamol 1 g ved IV-dråbe, ketorolac 30 mg IV-dråbe. Anæstesi vil blive opretholdt med sevofluran 2%-3% i O2/luftblanding med reinjektion af atracurium 0,1 mg/kg hver 30. minut. De samme procedurer vil blive anvendt på alle patienter.

Gruppe 1 - Ekstern Oblique Intercostal Blok (EOI) Patienter placeres i ryglægende stilling med deres ipsilaterale arm abduceret. En 12-15 MHz lineær transducer (FUJIFILM Sonosite M-Turbo C Ultrasound System) vil blive brugt til ultralydsscanning. Med proceduren ved patientens ipsilaterale skulder skannes brystvæggen systematisk. Oprindeligt placeres proben i en cephalad til caudad paramedian retning ved den anteriore aksillære linje, og den eksterne oblique muskel identificeres på niveau med ribben 6 og 7 i linje med processus xiphoideus. For at bekræfte korrekt identifikation af den eksterne oblique muskel flyttes proben i caudad retning efter den eksterne oblique muskel. På subkostalt niveau roteres ultralydsproben 90° for at se konvergens med de interne oblique og transversus abdominus muskler. Proben flyttes derefter tilbage til det oprindelige identifikationspunkt for den eksterne oblique muskel. EOI-planet identificeres dybt til den eksterne oblique muskel og overfladisk til det sjette og syvende ribben og deres tilhørende intercostale muskler. Lokalanæstetikum infiltres derefter subkutant og en 16 G Tuohy-nål indsættes cephalad til caudad, og EOI-planet blev hydro-dissekeret med saltvand, 20 ml lokalanæstetikum injiceret (0,25% bupivacain)(8).

Gruppe 2 - Erector Spinae Blok (ESP) Patient i lateral stilling, derefter palpation af processus spinosi og markeret direkte på huden med en dermatografisk blyant, og korrektheden af den endelige markering bekræftes ved sonografisk inspektion. En 21-gauge, 50 mm nål indsættes med en cephalad-til-caudad retning i den posteriore thoracale væg på T5-niveau for at nå den respektive transverse proces.

Den korrekte nålespidseplacering kontrolleres ved ultralydsvejledning med en 12,5 MHz lineær probe (FUJIFILM Sonosite M-Turbo C Ultrasound System) visualiseringen af en lineær væskespredning, der udvider det fasciale plan mellem erector spinae-muskelgruppen og den transverse proces, mens der injiceres 2 mL normal saltvandsopløsning, blev betragtet som bekræftende.

Derefter injiceres 20 mL lokalanæstetikum 0,25% bupivacain (9).

Intraoperativ redningsanalgesi med fentanyl 1 μg/kg gives, hvis det gennemsnitlige arterielle blodtryk eller hjertefrekvens stiger over 20% af basisniveauerne. Ringeracetat infunderes for at erstatte væskemangel, vedligeholdelse og tab, og patienterne vil blive mekanisk ventilerede med passende indstillinger, der holder endtidigt CO2 ved 30-35 mmHg.

Den 1. aflæsning af gennemsnitligt arterielt tryk (MAP) og hjertefrekvens (HR) registreres før induktion af generel anæstesi for at defineres som en basisaflæsning, mens en anden aflæsning noteres umiddelbart før kirurgisk incision og med 15-minutters intervaller intraoperativt.

Ved operationsslutning vil resterende neuromuskulær blokade blive reverseret ved brug af neostigmin (0,05 mg/kg) og atropin (0,02 mg/kg), og ekstubation udføres efter fuldstændig genvinding af luftvejsreflekserne.

Patienterne overføres til postanæstesiaplejeenheden (PACU), hvor Visual Analogue Scale-score (VAS), MAP og hjertefrekvens noteres umiddelbart ved ankomst, og patienterne observeres indtil de opfylder kriterierne for udskrivning, derefter overføres til afdelingen, hvor multimodal analgesi leveres som følger: IV paracetamol 1 g /8 timer og IV ketorolac 30 mg/8 timer.

Postoperativ redningsanalgesi leveres i form af IV morfin 0,1 mg pr. kg, hvis patientens VAS-score ≥ 4. Den samlede mængde morfin givet i 24 timer registreres for begge grupper. En maksimal dosis på 0,5 mg/kg/24 timer morfin er tilladt. VAS, MAP og hjertefrekvens noteres 1, 6, 12 og 24 timer postoperativt. Bivirkninger af morfin inkluderer: kvalme, opkastning, sedering og respiratorisk depression (respirationsfrekvens <10/minut), og de vil blive registreret.

Postoperativ kvalme og opkastning (PONV) vurderes på en firepunkts verbal skala; (ingen = ingen kvalme, mild = kvalme men ingen opkastning, moderat = opkastning et anfald, svær = opkastning > et anfald). 0,1 mg/kg IV ondansetron gives til patienter med moderat eller svær postoperativ kvalme og opkastning.