Blocco del Piano Intercostale dell'Obliquo Esterno Guidato da Ultrasuoni Versus Blocco del Muscolo Erector Spinae per il Dolore Post-Epatectomia.

Verrà inserito un catetere venoso 20G. Tutti i pazienti saranno premedicati con midazolam 0,01-0,02 mg/kg per via endovenosa 30 minuti prima dell'intervento. Tutti i pazienti saranno monitorati continuamente mediante ECG, pressione arteriosa non invasiva, saturazione periferica di ossigeno e anidride carbonica end-tidale per tutta la durata dell'intervento chirurgico.

L'induzione dell'anestesia generale verrà effettuata con propofol 1,5-2 mg/kg, fentanil 1-2 μg/kg e atracurio 0,5 mg/kg per via endovenosa. Tutti i pazienti riceveranno paracetamolo 1 g per fleboclisi, ketorolac 30 mg per fleboclisi. L'anestesia sarà mantenuta con sevoflurano 2%-3% in miscela O2/aria con reiniezione di atracurio 0,1 mg/kg ogni 30 minuti. Le stesse procedure saranno applicate a tutti i pazienti.

Gruppo 1 - Blocco Intercostale dell'Obliquo Esterno (EOI) I pazienti posizionati in posizione supina con il braccio ipsilaterale abdotto. Per l'ecografia verrà utilizzata una sonda lineare 12-15 MHz (Sistema ecografico FUJIFILM Sonosite M-Turbo C). Con l'operatore alla spalla ipsilaterale del paziente, la parete toracica viene esaminata sistematicamente. Inizialmente la sonda viene posizionata in direzione paramediana da cefalica a caudale sulla linea ascellare anteriore, e il muscolo obliquo esterno viene identificato a livello delle costole 6 e 7 in linea con il processo xifoideo. Per confermare la corretta identificazione del muscolo obliquo esterno, la sonda viene spostata in direzione caudale seguendo il muscolo obliquo esterno. A livello sottocostale, la sonda ecografica viene ruotata di 90° per vedere la convergenza con i muscoli obliquo interno e trasverso dell'addome. La sonda viene quindi riportata al punto di identificazione iniziale per il muscolo obliquo esterno. Il piano EOI viene identificato in profondità rispetto al muscolo obliquo esterno e superficialmente rispetto alla sesta e settima costa e ai relativi muscoli intercostali. L'anestetico locale viene quindi infiltrato sottocute e un ago Tuohy 16 G viene inserito da cefalico a caudale, e il piano EOI viene idrodissettato con soluzione salina, iniettando 20 ml di anestetico locale (bupivacaina 0,25%)(8).

Gruppo 2 - Blocco degli Erector Spinae (ESP) Il paziente in posizione laterale, quindi i processi spinosi vengono palpati e marcati direttamente sulla pelle con una matita dermografica, e la correttezza della marcatura finale viene confermata mediante ispezione ecografica. Un ago 21-gauge, 50 mm viene inserito con una direzione da cefalica a caudale nella parete toracica posteriore a livello T5, per raggiungere il rispettivo processo trasverso.

Il corretto posizionamento della punta dell'ago è stato verificato mediante guida ecografica con una sonda lineare 12,5 MHz (Sistema ecografico FUJIFILM Sonosite M-Turbo C) la visualizzazione di una diffusione fluida lineare che distende il piano fasciale tra il gruppo muscolare degli erector spinae e il processo trasverso durante l'iniezione di 2 mL di soluzione salina normale è stata considerata confermativa.

Successivamente, vengono iniettati 20 mL di anestetico locale bupivacaina 0,25% (9).

L'analgesia di salvataggio intraoperatoria con fentanil 1 μg/kg verrà somministrata se la pressione arteriosa media o la frequenza cardiaca aumentano oltre il 20% dei livelli basali. L'acetato di Ringer verrà infuso per sostituire il deficit di liquidi, il mantenimento e le perdite, e i pazienti saranno ventilati meccanicamente con impostazioni appropriate che mantengano la CO2 end-tidale a 30-35 mmHg.

La prima lettura della pressione arteriosa media (MAP) e della frequenza cardiaca (HR) verrà registrata prima dell'induzione dell'anestesia generale per essere definita come lettura basale mentre un'altra lettura verrà annotata immediatamente prima dell'incisione chirurgica e a intervalli di 15 minuti durante l'intervento.

Al termine dell'intervento, il blocco neuromuscolare residuo verrà invertito utilizzando neostigmina (0,05 mg/kg) e atropina (0,02 mg/kg), e l'estubazione verrà eseguita dopo il completo recupero dei riflessi delle vie aeree.

I pazienti verranno trasferiti all'unità di terapia post-anestesia (PACU) dove il punteggio della Scala Analogica Visiva (VAS), la MAP e la frequenza cardiaca verranno annotati immediatamente all'arrivo, e i pazienti verranno osservati fino al soddisfacimento dei criteri di dimissione per poi essere trasferiti in reparto dove verrà fornita un'analgesia multimodale come segue: paracetamolo 1 g per via endovenosa /8 ore e ketorolac 30 mg per via endovenosa/8 ore.

L'analgesia di salvataggio post-operatoria verrà fornita sotto forma di morfina 0,1 mg per kg per via endovenosa se il punteggio VAS del paziente ≥ 4. La quantità totale di morfina somministrata in 24 ore verrà registrata per entrambi i gruppi. È consentita una dose massima di 0,5 mg/kg/24 ore di morfina. VAS, MAP e frequenza cardiaca verranno annotati a 1, 6, 12 e 24 ore post-operatorie. Gli effetti collaterali della morfina includono: nausea, vomito, sedazione e depressione respiratoria (frequenza respiratoria <10/minuto), e saranno registrati.

La nausea e il vomito post-operatori (PONV) saranno valutati su una scala verbale a quattro punti; (nessuno = nessuna nausea, lieve = nausea ma nessun vomito, moderato = vomito un attacco, grave = vomito > un attacco). 0,1 mg/kg di ondansetron per via endovenosa verrà somministrato ai pazienti con nausea e vomito post-operatori moderati o gravi.