Ультразвуковая блокада наружной косой межреберной мышцы в сравнении с блокадой мышцы, выпрямляющей позвоночник, для послеоперационной боли после гепатэктомии.

Будет установлен внутривенный катетер 20G. Все пациенты получат премедикацию внутривенным мидазоламом 0,01-0,02 мг/кг за 30 минут до операции. На протяжении всей операции все пациенты будут находиться под постоянным мониторингом ЭКГ, неинвазивного артериального давления, периферической сатурации кислорода и конечного приливного углекислого газа.

Индукция общей анестезии будет проводиться с использованием пропофола 1,5-2 мг/кг, фентанила 1-2 мкг/кг и атракурия 0,5 мг/кг внутривенно. Все пациенты получат парацетамол 1 г внутривенно капельно, кеторолак 30 мг внутривенно капельно. Анестезия будет поддерживаться севофлураном 2%-3% в смеси O2/воздух с повторным введением атракурия 0,1 мг/кг каждые 30 минут. Одинаковые процедуры будут применяться ко всем пациентам.

Группа 1 – Блокада наружной косой межреберной мышцы (EOI) Пациенты располагаются в положении лежа на спине с отведенной ипсилатеральной рукой. Для ультразвукового исследования будет использоваться линейный датчик 12-15 МГц (ультразвуковая система FUJIFILM Sonosite M-Turbo C). При положении оператора у ипсилатерального плеча пациента систематически сканируется грудная стенка. Изначально датчик располагается в цефалокаудальном парамедианном направлении по передней подмышечной линии, и наружная косая мышца идентифицируется на уровне 6-го и 7-го ребер в проекции мечевидного отростка. Для подтверждения правильной идентификации наружной косой мышцы датчик перемещается в каудальном направлении вдоль мышцы. На подреберном уровне ультразвуковой датчик поворачивается на 90°, чтобы увидеть место схождения с внутренней косой и поперечной мышцами живота. Затем датчик возвращается в исходную точку идентификации наружной косой мышцы. Плоскость EOI идентифицируется глубже наружной косой мышцы и поверхностнее 6-го и 7-го ребер и связанных с ними межреберных мышц. Затем местный анестетик инфильтрируется подкожно, вводится игла Туохи 16 G в цефалокаудальном направлении, плоскость EOI гидродиссецируется физиологическим раствором, вводится 20 мл местного анестетика (0,25% бупивакаин) (8).

Группа 2 – Блокада мышцы, выпрямляющей позвоночник (ESP) Пациент в латеральном положении, затем пальпируются и отмечаются непосредственно на коже дермографическим карандашом остистые отростки, и правильность окончательной разметки подтверждается ультразвуковым осмотром. Игла 21G, длиной 50 мм, вводится в цефалокаудальном направлении в заднюю грудную стенку на уровне T5 для достижения соответствующего поперечного отростка.

Правильное позиционирование кончика иглы проверялось под ультразвуковым контролем с линейным датчиком 12,5 МГц (ультразвуковая система FUJIFILM Sonosite M-Turbo C) – визуализация линейного распространения жидкости, расширяющего фасциальную плоскость между группой мышц, выпрямляющих позвоночник, и поперечным отростком при введении 2 мл физиологического раствора считалась подтверждающей.

Впоследствии вводилось 20 мл местного анестетика 0,25% бупивакаина (9).

Интраоперационная спасательная анальгезия фентанилом 1 мкг/кг будет проводиться, если среднее артериальное давление или частота сердечных сокращений повысятся более чем на 20% от исходного уровня. Ацетат Рингера будет вводиться для восполнения дефицита жидкости, поддержания и потерь, а пациенты будут находиться на искусственной вентиляции легких с соответствующими настройками, поддерживающими конечный приливный CO2 на уровне 30-35 мм рт.ст.

Первое измерение среднего артериального давления (САД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) будет записано до индукции общей анестезии и определено как исходное, а другое измерение будет отмечено непосредственно перед хирургическим разрезом и с 15-минутными интервалами интраоперационно.

По окончании операции остаточная нервно-мышечная блокада будет устранена с использованием неостигмина (0,05 мг/кг) и атропина (0,02 мг/кг), а экстубация будет выполнена после полного восстановления дыхательных рефлексов.

Пациенты будут переведены в палату пробуждения (ПП), где по прибытии сразу будут отмечены баллы по Визуальной Аналоговой Шкале (ВАШ), САД и ЧСС, и пациенты будут находиться под наблюдением до выполнения критериев выписки, затем переведены в палату, где будет обеспечена мультимодальная анальгезия следующим образом: внутривенный парацетамол 1 г /8 часов и внутривенный кеторолак 30 мг/8 часов.

Послеоперационная спасательная анальгезия будет предоставлена в виде внутривенного морфина 0,1 мг на кг, если оценка пациента по ВАШ ≥ 4. Общее количество морфина, введенного за 24 часа, будет записано для обеих групп. Максимально допустимая доза морфина составляет 0,5 мг/кг/24 часа. ВАШ, САД и ЧСС будут отмечены через 1, 6, 12 и 24 часа после операции. Побочные эффекты морфина включают: тошноту, рвоту, седацию и угнетение дыхания (частота дыхания <10/минуту), и они будут регистрироваться.

Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) будут оцениваться по четырехбалльной вербальной шкале; (отсутствует = нет тошноты, легкая = тошнота, но без рвоты, умеренная = однократная рвота, тяжелая = рвота более одного раза). Пациентам с умеренной или тяжелой послеоперационной тошнотой и рвотой будет введен внутривенный ондансетрон 0,1 мг/кг.