Ultraschallgeführte externe schräge Interkostalblockade versus Erector-spinae-Blockade bei Schmerzen nach Hepatektomie.

Eine 20G-IV-Kanüle wird eingeführt.
Alle Patienten erhalten 30 Minuten präoperativ eine Prämedikation mit IV-Midazolam 0,01–0,02 mg/kg.
Alle Patienten werden während der gesamten Operationsdauer kontinuierlich mittels EKG, NIBP, peripherer arterieller Sauerstoffsättigung und endtidalem Kohlendioxid überwacht.

Die Einleitung der Allgemeinanästhesie erfolgt mit Propofol 1,5–2 mg/kg, Fentanyl 1–2 µg/kg und Atracurium 0,5 mg/kg IV.
Alle Patienten erhalten Paracetamol 1 g als IV-Infusion, Ketorolac 30 mg als IV-Infusion.
Die Anästhesie wird mit Sevofluran 2–3 % in einem O2/Luft-Gemisch aufrechterhalten, mit Nachinjektion von Atracurium 0,1 mg/kg alle 30 Minuten.
Die gleichen Verfahren werden bei allen Patienten angewendet.

Gruppe 1 – Externer Oblique Interkostalblock (EOI) Die Patienten werden in Rückenlage mit abduziertem ipsilateralem Arm positioniert.
Ein 12–15 MHz Linearwandler (FUJIFILM Sonosite M-Turbo C Ultraschallsystem) wird für die Ultraschalluntersuchung verwendet.
Mit dem Eingreifer an der ipsilateralen Schulter des Patienten wird die Brustwand systematisch gescannt.
Zunächst wird die Sonde in kranio-kaudaler paramedianer Richtung an der vorderen Axillarlinie platziert, und der Musculus obliquus externus wird auf Höhe der Rippen 6 und 7 in Linie mit dem Xiphoidprozess identifiziert.
Um die korrekte Identifizierung des Musculus obliquus externus zu bestätigen, wird die Sonde in kaudaler Richtung entlang des Muskels bewegt.
Auf subkostaler Ebene wird der Ultraschallkopf um 90° gedreht, um die Konvergenz mit dem Musculus obliquus internus und dem Musculus transversus abdominis zu sehen.
Die Sonde wird dann zum Ausgangspunkt für die Identifizierung des Musculus obliquus externus zurückbewegt.
Die EOI-Ebene wird tief zum Musculus obliquus externus und oberflächlich zu den sechsten und siebten Rippen sowie den zugehörigen Interkostalmuskeln identifiziert.
Lokalanästhetikum wird dann subkutan infiltriert, und eine 16-G-Tuohy-Nadel wird kranio-kaudal eingeführt, und die EOI-Ebene wird mit Kochsalzlösung hydrodisseziert, wobei 20 ml Lokalanästhetikum (0,25 % Bupivacain) injiziert werden (8).

Gruppe 2 – Erector Spinae Block (ESP) Der Patient liegt in Seitenlage, dann werden die Dornfortsätze palpiert und direkt auf der Haut mit einem dermografischen Stift markiert, und die Richtigkeit der endgültigen Markierung wird durch sonografische Inspektion bestätigt.
Eine 21-Gauge-, 50-mm-Nadel wird in kranio-kaudaler Richtung in die posteriore Thoraxwand auf Höhe T5 eingeführt, um den jeweiligen Querfortsatz zu erreichen.

Die korrekte Nadelspitzenpositionierung wird durch Ultraschallführung mit einer 12,5-MHz-Linearsonde (FUJIFILM Sonosite M-Turbo C Ultraschallsystem) überprüft; die Visualisierung einer linearen Flüssigkeitsausbreitung, die die Faszie zwischen der Erector-spinae-Muskelgruppe und dem Querfortsatz während der Injektion von 2 ml physiologischer Kochsalzlösung distendiert, wurde als bestätigend angesehen.

Anschließend werden 20 ml Lokalanästhetikum 0,25 % Bupivacain injiziert (9).

Intraoperative Rescue-Analgesie mit Fentanyl 1 µg/kg wird verabreicht, wenn der mittlere arterielle Blutdruck oder die Herzfrequenz um mehr als 20 % über den Ausgangswerten liegt.
Ringer-Acetat wird infundiert, um das Flüssigkeitsdefizit, den Erhaltungsbedarf und Verluste zu ersetzen, und die Patienten werden mechanisch beatmet mit geeigneten Einstellungen, die das endtidale CO2 bei 30–35 mmHg halten.

Der 1. Messwert des mittleren arteriellen Drucks (MAP) und der Herzfrequenz (HR) wird vor Einleitung der Allgemeinanästhesie als Ausgangswert aufgezeichnet, während ein weiterer Messwert unmittelbar vor dem chirurgischen Schnitt und in 15-minütigen Abständen intraoperativ notiert wird.

Am Ende der Operation wird die verbleibende neuromuskuläre Blockade mit Neostigmin (0,05 mg/kg) und Atropin (0,02 mg/kg) antagonisiert, und die Extubation wird nach vollständiger Wiederherstellung der Atemwegsreflexe durchgeführt.

Die Patienten werden in die Aufwachstation (PACU) verlegt, wo der Visuelle Analogskala-Score (VAS), MAP und Herzfrequenz sofort bei Ankunft notiert werden, und die Patienten werden beobachtet, bis sie die Entlassungskriterien erfüllen, dann werden sie auf die Station verlegt, wo multimodale Analgesie wie folgt bereitgestellt wird: IV Paracetamol 1 g/8 Stunden und IV Ketorolac 30 mg/8 Stunden.

Postoperative Rescue-Analgesie wird in Form von IV Morphin 0,1 mg pro kg bereitgestellt, wenn der VAS-Score des Patienten ≥ 4 beträgt. Die Gesamtmenge an Morphin, die innerhalb von 24 Stunden verabreicht wird, wird für beide Gruppen aufgezeichnet.
Eine maximale Dosis von 0,5 mg/kg/24 Stunden Morphin ist erlaubt.
VAS, MAP und Herzfrequenz werden 1, 6, 12 und 24 Stunden postoperativ notiert.
Nebenwirkungen von Morphin umfassen: Übelkeit, Erbrechen, Sedierung und Atemdepression (Atemfrequenz <10/Minute), und diese werden aufgezeichnet.

Postoperative Übelkeit und Erbrechen (PONV) wird auf einer vierstufigen verbalen Skala bewertet; (keine = keine Übelkeit, leicht = Übelkeit aber kein Erbrechen, moderat = Erbrechen ein Anfall, schwer = Erbrechen > ein Anfall).
0,1 mg/kg IV Ondansetron wird Patienten mit moderater oder schwerer postoperativer Übelkeit und Erbrechen verabreicht.