Bloc du plan intercostal oblique externe guidé par échographie versus bloc du muscle érecteur du rachis pour la douleur post-hépatectomie.

Une canule IV 20G sera insérée. Tous les patients recevront une prémédication par midazolam IV 0,01-0,02 mg/kg 30 minutes avant l'intervention. Tous les patients seront monitorés en continu par ECG, NIBP, saturation artérielle périphérique en oxygène et dioxyde de carbone télé-expiratoire pendant toute la durée de la chirurgie.

L'induction de l'anesthésie générale sera réalisée par propofol 1,5-2 mg/kg, fentanyl 1-2 μg/kg et atracurium 0,5 mg/kg IV. Tous les patients recevront du paracétamol 1 g en perfusion IV, du kétorolac 30 mg en perfusion IV. L'anesthésie sera maintenue par sévoflurane 2%-3% dans un mélange O2/air avec réinjection d'atracurium 0,1 mg/kg toutes les 30 minutes. Les mêmes procédures seront appliquées à tous les patients.

Groupe 1 - Bloc intercostal oblique externe (EOI) Les patients sont positionnés en décubitus dorsal avec le bras ipsilatéral en abduction. Une sonde linéaire 12-15 MHz (système d'échographie FUJIFILM Sonosite M-Turbo C) sera utilisée pour l'échographie. Avec le médecin procédurier au niveau de l'épaule ipsilatérale du patient, la paroi thoracique est systématiquement balayée. Initialement, la sonde est placée dans une direction paramédiane de céphalique à caudal au niveau de la ligne axillaire antérieure, et le muscle oblique externe est identifié au niveau des côtes 6 et 7 en ligne avec le processus xiphoïde. Pour confirmer l'identification correcte du muscle oblique externe, la sonde est déplacée dans la direction caudale en suivant le muscle oblique externe. Au niveau sous-costal, la sonde échographique est tournée de 90° pour voir la convergence avec les muscles oblique interne et transverse de l'abdomen. La sonde est ensuite ramenée au point d'identification initial du muscle oblique externe. Le plan EOI est identifié en profondeur par rapport au muscle oblique externe et superficiel par rapport aux sixième et septième côtes et à leurs muscles intercostaux associés. L'anesthésique local est ensuite infiltré par voie sous-cutanée et une aiguille de Tuohy 16 G est insérée de céphalique à caudal, et le plan EOI est hydro-disséqué avec du sérum physiologique, 20 ml d'anesthésique local injecté (bupivacaïne 0,25%)(8).

Groupe 2 - Bloc du muscle érecteur du rachis (ESP) Le patient en position latérale, puis les processus épineux sont palpés et marqués directement sur la peau avec un crayon dermographique, et l'exactitude du marquage final est confirmée par inspection échographique. Une aiguille de 21-gauge, 50 mm est insérée avec une direction de céphalique à caudal dans la paroi thoracique postérieure au niveau T5, pour atteindre le processus transverse respectif.

Le positionnement correct de l'extrémité de l'aiguille est vérifié par guidage échographique avec une sonde linéaire 12,5 MHz (système d'échographie FUJIFILM Sonosite M-Turbo C) la visualisation d'une diffusion linéaire de fluide qui distend le plan fascial entre le groupe des muscles érecteurs du rachis et le processus transverse lors de l'injection de 2 mL de solution saline normale est considérée comme confirmatoire.

Subséquemment, 20 mL d'anesthésique local injecté bupivacaïne 0,25% (9).

Une analgésie de secours peropératoire de fentanyl 1 μg/kg sera administrée si la pression artérielle moyenne ou la fréquence cardiaque augmente de plus de 20% par rapport aux niveaux de base. Du Ringer acétate sera perfusé pour compenser le déficit liquidien, l'entretien et les pertes, et les patients seront ventilés mécaniquement avec des réglages appropriés maintenant le CO2 télé-expiratoire à 30-35 mmHg.

La 1ère lecture de la pression artérielle moyenne (PAM) et de la fréquence cardiaque (FC) sera enregistrée avant l'induction de l'anesthésie générale pour être définie comme lecture de base tandis qu'une autre lecture sera notée immédiatement avant l'incision chirurgicale et à intervalles de 15 minutes peropératoires.

À la fin de la chirurgie, le bloc neuromusculaire résiduel sera inversé en utilisant de la néostigmine (0,05 mg/kg) et de l'atropine (0,02 mg/kg), et l'extubation sera réalisée après récupération complète des réflexes des voies aériennes.

Les patients seront transférés en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI) où le score de l'échelle visuelle analogique (EVA), la PAM et la fréquence cardiaque seront notés immédiatement à l'arrivée, et les patients seront observés jusqu'à remplir les critères de sortie puis transférés en salle où une analgésie multimodale sera fournie comme suit : paracétamol IV 1 g /8 heures et kétorolac IV 30mg/8 heures.

Une analgésie de secours postopératoire sera fournie sous forme de morphine IV 0,1 mg par kg si le score EVA du patient ≥ 4. La quantité totale de morphine administrée en 24 heures sera enregistrée pour les deux groupes. Une dose maximale de 0,5 mg/kg/24 heures de morphine est autorisée. L'EVA, la PAM et la fréquence cardiaque seront notées à 1, 6, 12 et 24 heures postopératoires. Les effets secondaires de la morphine incluent : nausées, vomissements, sédation et dépression respiratoire (fréquence respiratoire <10/minute), et ils seront enregistrés.

Les nausées et vomissements postopératoires (NVPO) seront évalués sur une échelle verbale à quatre points ; (aucun = pas de nausée, léger = nausée mais pas de vomissement, modéré = vomissement une attaque, sévère = vomissement > une attaque). 0,1 mg/kg d'ondansétron IV sera administré aux patients présentant des nausées et vomissements postopératoires modérés ou sévères.