Blok płaszczyzny międzyżebrowej mięśnia skośnego zewnętrznego pod kontrolą USG a blok mięśnia prostownika grzbietu w bólu pohepatektomijnym.

Założony zostanie wenflon 20G. Wszyscy pacjenci otrzymają przedoperacyjnie dożylnie midazolam w dawce 0,01-0,02 mg/kg 30 minut przed zabiegiem. Podczas całego zabiegu wszyscy pacjenci będą monitorowani przy użyciu EKG, nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia krwi, peryferyjnego wysycenia tlenem oraz końcowo-wydechowego dwutlenku węgla.

Indukcję znieczulenia ogólnego przeprowadzi się za pomocą propofolu 1,5-2 mg/kg, fentanylu 1-2 μg/kg oraz atrakurium 0,5 mg/kg dożylnie. Wszyscy pacjenci otrzymają paracetamol 1 g w kroplówce dożylnej oraz ketorolak 30 mg w kroplówce dożylnej. Znieczulenie będzie utrzymywane sewofluranem 2%-3% w mieszaninie tlenu/powietrza z reiniekcją atrakurium 0,1 mg/kg co 30 minut. Te same procedury będą zastosowane u wszystkich pacjentów.

Grupa 1 - Blok międzyżebrowy mięśnia skośnego zewnętrznego (EOI) Pacjenci ułożeni w pozycji leżącej na plecach z ipsilateralnym ramieniem odwiedzionym. Do ultrasonografii zostanie użyta sonda liniowa 12-15 MHz (system ultrasonograficzny FUJIFILM Sonosite M-Turbo C). Z osobą wykonującą zabieg przy ipsilateralnym barku pacjenta, systematycznie skanowana jest ściana klatki piersiowej. Początkowo głowica umieszczana jest w kierunku od głowy do ogona, paramedycznie na linii pachowej przedniej, a mięsień skośny zewnętrzny identyfikowany na poziomie żeber 6 i 7 w linii z wyrostkiem mieczykowatym. Aby potwierdzić prawidłową identyfikację mięśnia skośnego zewnętrznego, głowica przesuwana jest w kierunku ogonowym, podążając za mięśniem skośnym zewnętrznym. Na poziomie podżebrowym, głowica ultrasonograficzna obracana jest o 90°, aby zobaczyć połączenie z mięśniem skośnym wewnętrznym i mięśniem poprzecznym brzucha. Następnie głowica wraca do punktu początkowej identyfikacji mięśnia skośnego zewnętrznego. Płaszczyzna EOI identyfikowana jest głębiej od mięśnia skośnego zewnętrznego i powierzchowniej od szóstego i siódmego żebra oraz związanych z nimi mięśni międzyżebrowych. Następnie znieczulenie miejscowe infiltrowane jest podskórnie, a igła Tuohy 16 G wprowadzana jest od głowy do ogona, a płaszczyzna EOI hydrodyssekcyjnie rozdzielana solą fizjologiczną, po czym wstrzyknięte zostaje 20 ml środka znieczulającego miejscowo (0,25% bupiwakaina)(8).

Grupa 2 - Blok mięśnia prostownika grzbietu (ESP) Pacjent w pozycji bocznej, następnie wyrostki kolczyste palpowane i zaznaczane bezpośrednio na skórze ołówkiem dermatograficznym, a poprawność ostatecznego oznaczenia potwierdzana sonograficznie. Igła 21-gauge, 50 mm wprowadzana była w kierunku od głowy do ogona do tylnej ściany klatki piersiowej na poziomie T5, aby dotrzeć do odpowiedniego wyrostka poprzecznego.

Prawidłowe ustawienie końcówki igły sprawdzane było pod kontrolą ultrasonograficzną za pomocą sondy liniowej 12,5 MHz (system ultrasonograficzny FUJIFILM Sonosite M-Turbo C); wizualizacja liniowego rozprzestrzeniania się płynu, który rozciągał powięź między grupą mięśni prostowników grzbietu a wyrostkiem poprzecznym podczas wstrzykiwania 2 mL roztworu soli fizjologicznej, uznawana była za potwierdzającą.

Następnie wstrzyknięto 20 mL środka znieczulającego miejscowo 0,25% bupiwakainy (9).

Śródoperacyjna analgezja ratunkowa fentanylem 1 μg/kg będzie podawana, jeśli średnie ciśnienie tętnicze lub częstość akcji serca wzrośnie powyżej 20% wartości wyjściowych. Acetat Ringera będzie wlewany w celu uzupełnienia deficytu płynów, utrzymania i strat, a pacjenci będą mechanicznie wentylowani przy odpowiednich ustawieniach utrzymujących końcowo-wydechowy CO2 na poziomie 30-35 mmHg.

Pierwszy odczyt średniego ciśnienia tętniczego (MAP) i częstości akcji serca (HR) zostanie zarejestrowany przed indukcją znieczulenia ogólnego i zdefiniowany jako odczyt wyjściowy, podczas gdy kolejny odczyt będzie notowany bezpośrednio przed nacięciem chirurgicznym oraz w 15-minutowych odstępach śródoperacyjnie.

Pod koniec zabiegu szczątkowy blok nerwowo-mięśniowy zostanie odwrócony za pomocą neostygminy (0,05 mg/kg) i atropiny (0,02 mg/kg), a ekstubacja przeprowadzona po całkowitym odzyskaniu odruchów dróg oddechowych.

Pacjenci zostaną przeniesieni na oddział pooperacyjnej opieki poanestezjologicznej (PACU), gdzie natychmiast po przybyciu zostanie odnotowana ocena w skali wizualno-analogowej (VAS), MAP i częstość akcji serca, a pacjenci będą obserwowani do spełnienia kryteriów wypisu, a następnie przeniesieni na oddział, gdzie zapewniona zostanie multimodalna analgezja w następujący sposób: dożylnie paracetamol 1 g/8 godzin i dożylnie ketorolak 30mg/8 godzin.

Pooperacyjna analgezja ratunkowa będzie zapewniona w postaci dożylnej morfiny 0,1 mg na kg, jeśli wynik VAS pacjenta ≥ 4. Całkowita ilość morfiny podanej w ciągu 24 godzin zostanie zarejestrowana dla obu grup. Dozwolona jest maksymalna dawka morfiny 0,5 mg/kg/24 godziny. VAS, MAP i częstość akcji serca będą notowane po 1, 6, 12 i 24 godzinach po operacji. Działania niepożądane morfiny obejmują: nudności, wymioty, sedację i depresję oddechową (częstość oddechów <10/minutę) i będą rejestrowane.

Pooperacyjne nudności i wymioty (PONV) będą oceniane na czteropunktowej skali werbalnej; (brak = brak nudności, łagodne = nudności ale bez wymiotów, umiarkowane = jeden epizod wymiotów, ciężkie = wymioty > jeden epizod). 0,1 mg/kg dożylnego ondansetronu zostanie podane pacjentom z umiarkowanymi lub ciężkimi pooperacyjnymi nudnościami i wymiotami.