Využití plazmy obohacené krevními destičkami ke snížení komplikací hrudní rány po operaci koronárního bypassu s mediální sternotomií

Oficiální název:

Hodnocení plazmy bohaté na krevní destičky při snižování komplikací sternálních ran při CABG operaci s mediánní sternotomií.

Pozadí studie:

Mediánní sternotomie je standardní přístup pro většinu kardiochirurgických výkonů, který poskytuje nízkou míru selhání a dobré dlouhodobé výsledky. Komplikace jako infekce rány, dehiscence sterna a opožděné hojení, ačkoli nejsou běžné, mohou vést k závažné morbiditě, delší hospitalizaci a zvýšeným nákladům. Rizikové faktory zahrnují obezitu, diabetes, kouření, užívání steroidů, osteoporózu, chronické plicní onemocnění a mobilizaci vnitřních mamárních tepen. Plazma bohatá na krevní destičky (PRP), která obsahuje koncentrované krevní destičky a růstové faktory, prokázala potenciál v podpoře hojení tkání, snížení infekcí a podpoře regenerace kostí. PRP se používá v různých chirurgických oborech, ale v kardiochirurgii ještě není rutinní. Raná studie naznačuje, že aplikace PRP během sternotomie může snížit pooperační komplikace sternálních ran a potřebu reoperace.

Odůvodnění:

Pooperační komplikace jsou významnou příčinou morbidity u pacientů podstupujících kardiochirurgický výkon. Plazma bohatá na krevní destičky byla navržena v klinických studiích jako doplňková terapie ke snížení výskytu komplikací u pacientů podstupujících kardiochirurgické výkony prostřednictvím mediánní sternotomie. Účelem této studie je vyhodnotit potenciální přínos plazmy bohaté na krevní destičky, kromě standardní péče, u pacientů podstupujících koronární bypassovou operaci na mimotělním oběhu.

Stručný souhrn:

Tato studie otestuje, zda aplikace vlastní plazmy bohaté na krevní destičky (PRP) pacienta na oblast hrudní kosti během operace srdce může pomoci lepšímu hojení ran po koronární bypassové operaci. Devadesát osm pacientů bude náhodně rozděleno do skupiny se standardním uzávěrem nebo uzávěrem s PRP, a studie bude sledovat hojení, infekce, délku hospitalizace, transfuze krve a související náklady po dobu 30 dnů. Cílem je zjistit, zda PRP může snížit komplikace a zlepšit zotavení po operaci.

Podrobný popis:

Vliv autologní plazmy bohaté na krevní destičky (PRP) v této randomizované kontrolované studii bude zkoumán na pooperační komplikace sternálních ran u pacientů podstupujících koronární bypassovou operaci na mimotělním oběhu prostřednictvím mediánní sternotomie. Studie zahrne 98 pacientů ve věku od 45 do 72 let, kteří poskytnou informovaný souhlas. Účastníci budou zařazováni postupně a náhodně rozděleni do jedné ze dvou skupin. Všichni pacienti podstoupí standardní uzávěr sterna pomocí mediánní sternotomie s pilou na sternum, uzavření sterna jednoduchými přerušovanými nebo osmičkovými dráty z nerezové oceli, a vrstvený uzávěr rány absorbovatelnými stehy, následovaný standardním obvazem s Steri-Strips, gázou a papírovou páskou. Intervenční skupina navíc obdrží 6 ml autologní PRP aplikované na sternum a okolní měkkou tkáň během uzávěru sterna. Jak účastníci, tak hodnotitelé výsledků budou zaslepeni k rozdělení do skupin, zatímco chirurgové provádějící výkony budou o intervenci vědět. Studie si klade za cíl zjistit, zda přidání PRP ke standardní péči snižuje četnost komplikací sternálních ran ve srovnání se samotným standardním uzávěrem sterna. Všichni účastníci poskytnou písemný informovaný souhlas a jejich důvěrnost bude zachována. Standardní péče nebude z důvodu studie měněna.

Design studie:

Toto je intervenční, randomizovaná, paralelně přiřazovací studie s dvojitým zaslepením (účastníci a hodnotitelé výsledků), zatímco chirurgové provádějící výkony budou o intervenci vědět. Hlavním účelem studie je léčba. Účastníci budou náhodně přiřazeni ke standardnímu uzávěru sterna nebo uzávěru sterna s PRP.

Kritéria způsobilosti:

Souhlasící pacienti ve věku od 45 do 72 let, podstupující CABG operaci na mimotělním oběhu s mediánní sternotomií.

Pacienti budou vyloučeni, pokud mají index tělesné hmotnosti menší než 18,5 nebo větší než 24,9, podstoupili oboustranné odběry vnitřní mamární tepny, dostávají steroidní terapii, mají známou diagnózu diabetes mellitus, jsou aktivní kuřáci, mají osteoporózu nebo chronické plicní onemocnění, doba mimotělního oběhu přesahuje 72,5 minut, nelze připravit plazmu bohatou na krevní destičky, nebo nejsou způsobilí k darování krve do krevní banky.

Velikost vzorku

Velikost vzorku byla vypočtena na základě primárního výsledku komplikací sternálních ran do 30 dnů po operaci. Použitím kalkulátoru velikosti vzorku WHO s následujícími předpoklady:

Hladina významnosti (α) = 5% Síla (1-β) = 80% Podíl komplikací sternálních ran ve skupině PRP (P1) = 18% Podíl komplikací sternálních ran v kontrolní skupině (P2) = 44% Požadovaná velikost vzorku je 49 pacientů na skupinu, celkem 98 pacientů. Tento výpočet zajišťuje dostatečnou statistickou sílu k detekci klinicky významného snížení pooperačních komplikací sternálních ran mezi skupinami PRP a kontrolní skupinou.

Výsledné ukazatele:

Primární výsledek:

Četnost komplikací sternálních ran (opožděné hojení, povrchové a hluboké infekce, znovupřijetí včetně mediastinitidy) do 30 dnů.

Sekundární výsledek:

Celková nákladová zátěž (dodatečné léky, dodatečná antibiotika, dodatečné laboratorní testy, dodatečná péče o rány, dodatečný chirurgický výkon) během 30denního pooperačního období.

Další výsledky:

Pobyt na JIP (dny), transfuze červených krvinek >4 jednotek, transfuze krevních destiček >4 jednotek.

OPERATIVNÍ DEFINICE

DSWI:

Diagnóza DSWI bude stanovena na základě pokynů CDC u pacientů, u kterých se vyvinul jeden nebo více z následujících příznaků: pozitivní kultura mediastinální tkáně nebo tekutiny; klinický důkaz mediastinitidy během reoperace sterna; nebo bolest na hrudi, nestabilita sterna, hnisavý výtok z mediastina spojený s pozitivní hemokulturou. DSWI projevující se v prvních 30 dnech po operaci bude zahrnuto do studie.

SWI:

Za pozitivní budou považovány všechny infekce, které zahrnují kůži a podkožní tkáň v prvních 30 pooperačních dnech, nedosahující sterna, vyžadující lokální chirurgický zákrok s pravidelnou péčí o rány, doprovázené antibiotickou terapií a/nebo terapií VAC (Vacuum Assisted Closure).

Opožděné hojení:

Hojení je komplexní biochemický proces opravy tkáně po jejím poškození. Má tři fáze: zánět, proliferace a remodelace. Zpoždění v konkrétním časovém období nebo v biochemickém procesu se nazývá opožděné hojení. Kůže, podkožní tkáň nebo sternum, které se nedokáže zahojit do dvou týdnů po operaci, bude považováno za opožděné hojení rány.

Znovupřijetí:

Je definováno jako jakékoli znovupřijetí do nemocnice do 30 dnů po propuštění související s indexovou operací.

Pobyt na JIP:

Pobyt, který se vztahuje k délce, ve dnech, strávené na jednotce intenzivní péče, do 30 dnů po operaci.

Transfuze krve:

Je definována jako potřeba více než 4 jednotek koncentrovaných erytrocytů (PRBC) nebo krevních destiček do 30 dnů po operaci.

Procedura sběru dat:

Studijní protokol bude předložen ke schválení etické komisi nemocnice a pokročilému výzkumnému výboru, a od všech účastníků bude získán písemný informovaný souhlas. Způsobilí pacienti budou zařazeni z kardiocentra a rekrutováni postupně, poté náhodně přiřazeni buď do kontrolní skupiny (standardní uzávěr sterna) nebo do intervenční skupiny (standardní uzávěr plus 6 ml autologní PRP aplikované na sternum a měkkou tkáň). Všem pacientům bude aplikována standardní perioperativní péče, včetně antibiotické profylaxe, glykemického managementu a celkové anestezie. Operace bude provedena prostřednictvím mediánní sternotomie, s mimotělním oběhem podle místních pokynů, a heparinizace bude udržována na aktivovaném koagulačním čase ≥480 s. Bude se vyhýbat kostnímu vosku, aby se zabránilo ovlivnění PRP. Po uzávěru s dráty z nerezové oceli a vrstvenými stehy budou aplikovány standardní obvazy. Účastníci a hodnotitelé výsledků budou zaslepeni k rozdělení do skupin, zatímco chirurgové budou o intervenci vědět. Všechna data budou zaznamenána na předem navrženém formuláři záznamu případu v souladu se studijním protokolem.

Etické aspekty:

Budou zahrnuti pouze pacienti, kteří poskytnou písemný informovaný souhlas a jsou ochotni se zúčastnit.

Důvěrnost účastníků bude přísně zachována. Standardní perioperativní péče nebude z důvodu studie kompromitována. Všichni pacienti budou monitorováni na nežádoucí události, včetně komplikací potenciálně souvisejících s aplikací PRP nebo operací. Jakékoli nežádoucí události budou zaznamenány a hlášeny podle pokynů nemocnice a regulačních orgánů.

Studijní protokol byl předložen ke schválení etické komisi nemocnice a pokročilému výzkumnému výboru.

Data zahájení/dokončení studie:

Datum zahájení studie: 7. července 2022 (skutečné) Datum primárního dokončení: 7. ledna 2023 (skutečné) Datum dokončení studie: 28. února 2023 (skutečné)

Místo:

Oddělení kardiochirurgie, PIMS.

Sponzor:

Shaheed Zulfiqar Ali Bhutto Medical University