Применение плазмы, обогащенной тромбоцитами, для снижения осложнений раны грудины после операции коронарного шунтирования со срединной стернотомией

Официальное название:

Оценка эффективности богатой тромбоцитами плазмы в снижении осложнений грудинной раны при операции коронарного шунтирования с медианной стернотомией.

Обоснование исследования:

Медианная стернотомия является стандартным доступом для большинства кардиохирургических операций, обеспечивая низкие показатели неудач и хорошие долгосрочные результаты. Однако такие осложнения, как инфекция раны, расхождение грудины и замедленное заживление, хотя и редкие, могут привести к серьезной заболеваемости, более длительной госпитализации и увеличению затрат. Факторы риска включают ожирение, диабет, курение, применение стероидов, остеопороз, хроническое заболевание легких и мобилизацию внутренних грудных артерий. Богатая тромбоцитами плазма (БТП), содержащая концентрированные тромбоциты и факторы роста, показала перспективность в ускорении заживления тканей, снижении инфекций и поддержке регенерации кости. БТП используется в различных хирургических областях, но еще не является рутинной практикой в кардиохирургии. Ранние исследования предполагают, что нанесение БТП во время стернотомии может снизить послеоперационные осложнения грудинной раны и необходимость повторной операции.

Обоснование:

Послеоперационные осложнения являются значительной причиной заболеваемости у пациентов, переносящих кардиохирургические операции. Богатая тромбоцитами плазма была предложена в клинических исследованиях в качестве вспомогательной терапии для снижения частоты осложнений у пациентов, переносящих кардиохирургические процедуры через медианную стернотомию. Целью данного исследования является оценка потенциальной пользы богатой тромбоцитами плазмы, в дополнение к стандартному лечению, у пациентов, переносящих операцию коронарного шунтирования с искусственным кровообращением.

Краткое резюме:

Это исследование проверит, может ли нанесение собственной богатой тромбоцитами плазмы (БТП) пациента на область грудины во время операции на сердце помочь лучшему заживлению ран после операции коронарного шунтирования. Девяносто восемь пациентов будут случайным образом распределены на стандартное закрытие или закрытие с БТП, и исследование будет отслеживать заживление, инфекции, продолжительность госпитализации, переливания крови и связанные затраты в течение 30 дней. Цель — выяснить, может ли БТП снизить осложнения и улучшить восстановление после операции.

Подробное описание:

Влияние аутологичной богатой тромбоцитами плазмы (БТП) в этом рандомизированном контролируемом исследовании будет изучено на послеоперационные осложнения грудинной раны у пациентов, переносящих операцию коронарного шунтирования с искусственным кровообращением через медианную стернотомию. В исследовании примут участие 98 пациентов в возрасте от 45 до 72 лет, предоставивших информированное согласие. Участники будут набираться последовательно и случайным образом распределены в одну из двух групп. Все пациенты пройдут стандартное закрытие грудины с использованием медианной стернотомии пилой для грудины, закрытие грудины простыми прерывистыми или восьмеркообразными проволоками из нержавеющей стали, и послойное закрытие раны рассасывающимися швами, с последующим стандартным наложением повязки Steri-Strips, марли и бумажной ленты. Группа вмешательства дополнительно получит 6 мл аутологичной БТП, нанесенной на грудину и окружающие мягкие ткани во время закрытия грудины. Как участники, так и оценщики результатов будут ослеплены относительно распределения по группам, в то время как хирурги, выполняющие процедуры, будут знать о вмешательстве. Исследование направлено на определение, снижает ли добавление БТП к стандартному лечению частоту осложнений грудинной раны по сравнению с одним только стандартным закрытием грудины. Все участники предоставят письменное информированное согласие, и их конфиденциальность будет сохранена. Стандартное лечение не будет изменено в целях исследования.

Дизайн исследования:

Это интервенционное, рандомизированное исследование с параллельным распределением и двойным ослеплением (участники и оценщики результатов), в то время как хирурги, выполняющие процедуры, будут знать о вмешательстве. Основная цель исследования — лечение. Участники будут случайным образом распределены на стандартное закрытие грудины или закрытие грудины с БТП.

Критерии отбора:

Пациенты, давшие согласие, в возрасте от 45 до 72 лет, переносящие операцию коронарного шунтирования с искусственным кровообращением и медианной стернотомией.

Пациенты будут исключены, если у них индекс массы тела менее 18,5 или более 24,9, проведен двусторонний забор внутренней грудной артерии, они получают стероидную терапию, имеют установленный диагноз сахарного диабета, являются активными курильщиками, имеют остеопороз или хроническое заболевание легких, время искусственного кровообращения превышает 72,5 минуты, не могут иметь приготовленную богатую тромбоцитами плазму или не имеют права на донорство крови в банке крови.

Размер выборки

Размер выборки был рассчитан на основе первичного исхода осложнений грудинной раны в течение 30 дней после операции. Используя калькулятор размера выборки ВОЗ со следующими предположениями:

Уровень значимости (α) = 5% Мощность (1-β) = 80% Доля осложнений грудинной раны в группе БТП (P1) = 18% Доля осложнений грудинной раны в контрольной группе (P2) = 44% Требуемый размер выборки составляет 49 пациентов на группу, всего 98 пациентов. Этот расчет обеспечивает достаточную статистическую мощность для обнаружения клинически значимого снижения послеоперационных осложнений грудинной раны между группами БТП и контроля.

Критерии оценки результатов:

Первичный исход:

Частота осложнений грудинной раны (замедленное заживление, поверхностные и глубокие инфекции, повторная госпитализация, включая медиастинит) в течение 30 дней.

Вторичный исход:

Общая стоимость бремени (дополнительные лекарства, дополнительные антибиотики, дополнительные лабораторные тесты, дополнительный уход за раной, дополнительные хирургические процедуры) в течение 30-дневного послеоперационного периода.

Другие исходы:

Пребывание в ОИТ (дни), переливание эритроцитов >4 единиц, переливание тромбоцитов >4 единиц.

ОПЕРАЦИОНАЛЬНЫЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Глубокая инфекция операционной раны грудины (ГИОГ):

Диагноз ГИОГ будет поставлен на основе рекомендаций CDC у пациентов, у которых развился один или более из следующих признаков: положительная культура медиастинальной ткани или жидкости; клинические признаки медиастинита во время повторной операции на грудине; или боль в груди, нестабильность грудины, гнойное отделяемое из средостения, связанное с положительной культурой крови. ГИОГ, проявившаяся в первые 30 дней после операции, будет включена в исследование.

Инфекция операционной раны грудины (ИОГ):

Все инфекции будут считаться положительными, если они затрагивают кожу и подкожную ткань в первые 30 послеоперационных дней, не достигая грудины, требуют местного хирургического вмешательства с регулярным уходом за раной, сопровождаются антибиотикотерапией и/или терапией с помощью вакуум-ассистированного закрытия (VAC).

Замедленное заживление:

Заживление — это сложный биохимический процесс восстановления тканей после их повреждения. Оно имеет три стадии: воспаление, пролиферация и ремоделирование. Задержка в определенном временном периоде или в биохимическом процессе называется замедленным заживлением. Кожа, подкожная ткань или грудина, которые не могут зажить в течение двух недель после операции, будут считаться замедленным заживлением раны.

Повторная госпитализация:

Определяется как любая повторная госпитализация в течение 30 дней после выписки, связанная с исходной операцией.

Пребывание в ОИТ:

Пребывание, которое относится к продолжительности, в днях, проведенной в отделении интенсивной терапии, в течение 30 дней после операции.

Переливание крови:

Определяется как необходимость более 4 единиц эритроцитарной массы или тромбоцитов в течение 30 дней после операции.

Процедура сбора данных:

Протокол исследования будет представлен на одобрение этическому комитету больницы и Комитету по перспективным исследованиям, и письменное информированное согласие будет получено от всех участников. Подходящие пациенты будут включены из Кардиологического центра и набраны последовательно, затем случайным образом распределены либо в контрольную группу (стандартное закрытие грудины), либо в группу вмешательства (стандартное закрытие плюс 6 мл аутологичной БТП, нанесенной на грудину и мягкие ткани). Стандартное периоперационное лечение, включая антибиотикопрофилактику, управление гликемией и общую анестезию, будет применено ко всем пациентам. Операция будет выполнена через медианную стернотомию, с искусственным кровообращением согласно местным рекомендациям, и гепаринизацией, поддерживаемой до активированного времени свертывания ≥480 с. Костный воск будет избегаться для предотвращения вмешательства в действие БТП. После закрытия проволоками из нержавеющей стали и послойными швами будут наложены стандартные повязки. Участники и оценщики результатов будут ослеплены относительно распределения по группам, в то время как хирурги будут знать о вмешательстве. Все данные будут записаны на предварительно разработанную форму отчета о случае в соответствии с протоколом исследования.

Этические соображения:

Только пациенты, предоставившие письменное информированное согласие и желающие участвовать, будут включены.

Конфиденциальность участников будет строго соблюдаться. Стандартное периоперационное лечение не будет скомпрометировано в целях исследования. Все пациенты будут находиться под наблюдением на предмет нежелательных явлений, включая осложнения, потенциально связанные с нанесением БТП или операцией. Любые нежелательные явления будут записаны и сообщены в соответствии с больничными и регуляторными рекомендациями.

Протокол исследования был представлен на одобрение Этическому комитету больницы и Комитету по перспективным исследованиям.

Даты начала/завершения исследования:

Дата начала исследования: 7 июля 2022 (фактическая) Дата завершения первичного этапа: 7 января 2023 (фактическая) Дата завершения исследования: 28 февраля 2023 (фактическая)

Местоположение:

Отделение кардиохирургии, PIMS.

Спонсор:

Медицинский университет Шахид Зульфикар Али Бхутто