Utilização de Plasma Rico em Plaquetas para Reduzir Complicações da Ferida Esternal Após Cirurgia de Revascularização do Miocárdio com Esternotomia Mediana

Título Oficial:

Avaliação do Plasma Rico em Plaquetas na Redução de Complicações da Ferida Esternal em Cirurgia de Bypass Coronário com Esternotomia Mediana.

Antecedentes do Estudo:

A esternotomia mediana é a abordagem padrão para a maioria das cirurgias cardíacas, proporcionando baixas taxas de falha e bons resultados a longo prazo. No entanto, complicações como infeção da ferida, deiscência esternal e cicatrização tardia, embora pouco comuns, podem levar a uma morbilidade grave, estadias hospitalares mais longas e custos acrescidos. Os fatores de risco incluem obesidade, diabetes, tabagismo, uso de esteroides, osteoporose, doença pulmonar crónica e mobilização das artérias mamárias internas. O plasma rico em plaquetas (PRP), que contém plaquetas concentradas e fatores de crescimento, mostrou potencial na promoção da cicatrização dos tecidos, redução de infeções e suporte à regeneração óssea. O PRP é utilizado em várias áreas cirúrgicas, mas ainda não é rotina em cirurgia cardíaca. Estudos iniciais sugerem que a aplicação de PRP durante a esternotomia pode reduzir as complicações pós-operatórias da ferida esternal e a necessidade de reintervenção.

Racional:

As complicações pós-operatórias são uma causa significativa de morbilidade em doentes submetidos a cirurgia cardíaca. O plasma rico em plaquetas foi proposto em estudos clínicos como terapia adjuvante para reduzir a incidência de complicações em doentes submetidos a procedimentos cardíacos por esternotomia mediana. O objetivo deste estudo é avaliar o benefício potencial do plasma rico em plaquetas, além dos cuidados padrão, em doentes submetidos a cirurgia de bypass coronário com circulação extracorpórea.

Resumo Breve:

Este estudo testará se a aplicação do próprio plasma rico em plaquetas (PRP) do doente na área do esterno durante a cirurgia cardíaca pode ajudar a melhorar a cicatrização das feridas após a cirurgia de bypass coronário. Noventa e oito doentes serão aleatoriamente atribuídos ao encerramento padrão ou ao encerramento com PRP, e o estudo acompanhará a cicatrização, infeções, estadia hospitalar, transfusões de sangue e custos relacionados durante 30 dias. O objetivo é verificar se o PRP pode reduzir as complicações e melhorar a recuperação após a cirurgia.

Descrição Detalhada:

O efeito do plasma rico em plaquetas autólogo (PRP) neste ensaio controlado randomizado será estudado nas complicações pós-operatórias da ferida esternal em doentes submetidos a cirurgia de bypass coronário com circulação extracorpórea por esternotomia mediana. O estudo incluirá 98 doentes com idades entre 45 e 72 anos que fornecerem consentimento informado. Os participantes serão recrutados consecutivamente e aleatoriamente atribuídos a um de dois grupos. Todos os doentes serão submetidos ao encerramento esternal padrão utilizando uma esternotomia mediana com lâmina de serra esternal, encerramento do esterno com arames de aço inoxidável simples interrompidos ou em figura de oito, e encerramento da ferida em camadas com suturas absorvíveis, seguido de penso padrão com Steri-Strips, gaze e fita adesiva de papel. O grupo de intervenção receberá adicionalmente 6 mL de PRP autólogo aplicado no esterno e tecido mole circundante durante o encerramento esternal. Tanto os participantes como os avaliadores dos resultados estarão cegos quanto à atribuição do grupo, enquanto os cirurgiões que realizam os procedimentos estarão cientes da intervenção. O estudo visa determinar se a adição de PRP aos cuidados padrão reduz a frequência de complicações da ferida esternal em comparação com o encerramento esternal padrão isolado. Todos os participantes fornecerão consentimento informado por escrito, e a sua confidencialidade será mantida. Os cuidados padrão não serão alterados para fins do estudo.

Desenho do Estudo:

Este é um ensaio intervencionista, randomizado, com atribuição paralela e dupla ocultação (participantes e avaliadores de resultados), enquanto os cirurgiões que realizam os procedimentos estarão cientes da intervenção. O objetivo principal do estudo é o tratamento. Os participantes serão aleatoriamente atribuídos ao encerramento esternal padrão ou ao encerramento esternal com PRP.

Critérios de Elegibilidade:

Doentes que consintam, com idades entre 45 e 72 anos, submetidos a cirurgia de bypass coronário com circulação extracorpórea e esternotomia mediana.

Os doentes serão excluídos se tiverem um índice de massa corporal inferior a 18,5 ou superior a 24,9, tiverem sido submetidos à colheita bilateral da artéria mamária interna, estiverem a receber terapia com esteroides, tiverem um diagnóstico conhecido de diabetes mellitus, forem fumadores ativos, tiverem osteoporose ou doença pulmonar crónica, tiverem um tempo de circulação extracorpórea superior a 72,5 minutos, não puderem ter plasma rico em plaquetas preparado, ou não forem elegíveis para doação de banco de sangue.

Tamanho da Amostra

O tamanho da amostra foi calculado com base no resultado primário de complicações da ferida esternal dentro de 30 dias após a cirurgia. Utilizando a calculadora de tamanho de amostra da OMS com as seguintes premissas:

Nível de significância (α) = 5% Poder (1-β) = 80% Proporção de complicações da ferida esternal no grupo PRP (P1) = 18% Proporção de complicações da ferida esternal no grupo de controlo (P2) = 44% O tamanho de amostra necessário é de 49 doentes por grupo, para um total de 98 doentes. Este cálculo garante poder estatístico adequado para detetar uma redução clinicamente significativa nas complicações pós-operatórias da ferida esternal entre os grupos PRP e controlo.

Medidas de Resultado:

Resultado Primário:

Frequência de complicações da ferida esternal (cicatrização tardia, infeções superficiais e profundas, readmissão incluindo mediastinite) dentro de 30 dias.

Resultado Secundário:

Encargo total de custos (medicação adicional, antibióticos adicionais, testes laboratoriais adicionais, cuidados com a ferida adicionais, procedimento cirúrgico adicional) durante o período pós-operatório de 30 dias.

Outros Resultados:

Estadia na UCI (dias), transfusões de glóbulos vermelhos >4 unidades, transfusões de plaquetas >4 unidades.

DEFINIÇÕES OPERACIONAIS

DSWI:

O diagnóstico de DSWI será feito, com base nas diretrizes do CDC, em doentes que desenvolverem um ou mais dos seguintes: cultura positiva de tecido ou fluido mediastínico; evidência clínica de mediastinite durante reintervenção esternal; ou dor torácica, instabilidade esternal, secreção purulenta do mediastino associada a uma hemocultura positiva. DSWI que se apresente nos primeiros 30 dias após a operação será incluído no estudo.

SWI:

Todas as infeções serão consideradas positivas que envolvam pele e tecido subcutâneo nos primeiros 30 dias pós-operatórios, sem atingir o esterno, exigindo intervenção cirúrgica local com cuidados regulares da ferida, acompanhados por antibioticoterapia e/ou terapia de encerramento assistido por vácuo (VAC).

Cicatrização Tardia:

A cicatrização é um processo bioquímico complexo de reparação tecidual após dano. Tem três fases que são inflamação, proliferação e remodelação. O atraso no período de tempo específico ou no processo bioquímico é denominado cicatrização tardia. Pele, tecido subcutâneo ou esterno que não cicatrize dentro de duas semanas após a cirurgia será considerado cicatrização tardia da ferida.

Readmissão:

É definida como qualquer readmissão hospitalar dentro de 30 dias após a alta relacionada com a cirurgia índice.

Estadia na UCI:

Estadia que se refere à duração, em dias, passada na unidade de cuidados intensivos, dentro de 30 dias após a cirurgia.

Transfusão de Sangue:

É definida como a necessidade de mais de 4 unidades de concentrado de glóbulos vermelhos (CGR) ou plaquetas dentro de 30 dias após a cirurgia.

Procedimento de Recolha de Dados:

O protocolo do estudo será submetido para aprovação ao comité de ética hospitalar e ao Comité de Investigação Avançada, e o consentimento informado por escrito será obtido de todos os participantes. Doentes elegíveis serão inscritos no Centro Cardíaco e recrutados consecutivamente, depois aleatoriamente atribuídos ao grupo de controlo (encerramento esternal padrão) ou ao grupo de intervenção (encerramento padrão mais 6 mL de PRP autólogo aplicado no esterno e tecido mole). Cuidados perioperatórios padrão, incluindo profilaxia antibiótica, gestão glicémica e anestesia geral, serão aplicados a todos os doentes. A cirurgia será realizada por esternotomia mediana, com circulação extracorpórea de acordo com as diretrizes locais, e heparinização mantida para um tempo de coagulação ativado ≥480 s. A cera óssea será evitada para prevenir interferência com o PRP. Após o encerramento com arames de aço inoxidável e suturas em camadas, serão aplicados pensos padrão. Os participantes e os avaliadores dos resultados estarão cegos quanto à atribuição do grupo, enquanto os cirurgiões estarão cientes da intervenção. Todos os dados serão registados num formulário de relatório de caso pré-desenhado de acordo com o protocolo do estudo.

Considerações Éticas:

Apenas doentes que forneçam consentimento informado por escrito e estejam dispostos a participar serão incluídos.

A confidencialidade dos participantes será estritamente mantida. Os cuidados perioperatórios padrão não serão comprometidos para fins do estudo. Todos os doentes serão monitorizados quanto a eventos adversos, incluindo complicações potencialmente relacionadas com a aplicação de PRP ou cirurgia. Quaisquer eventos adversos serão registados e reportados de acordo com as diretrizes hospitalares e regulamentares.

O protocolo do estudo foi submetido para aprovação ao Comité de Ética Hospitalar e ao Comité de Investigação Avançada.

Datas de Início/Conclusão do Estudo:

Data de Início do Estudo: 07 de julho de 2022 (Real) Data de Conclusão Primária: 07 de janeiro de 2023 (Real) Data de Conclusão do Estudo: 28 de fevereiro de 2023 (Real)

Localização:

Departamento de cirurgia cardíaca, PIMS.

Promotor:

Shaheed Zulfiqar Ali Bhutto Medical University