Utilisation du plasma riche en plaquettes pour réduire les complications de la plaie sternale après une chirurgie de pontage aortocoronarien par sternotomie médiane

Titre officiel :

Évaluation du plasma riche en plaquettes dans la réduction des complications des plaies sternales dans la chirurgie de pontage aorto-coronarien par sternotomie médiane.

Contexte de l'étude :

La sternotomie médiane est l'approche standard pour la plupart des chirurgies cardiaques, offrant de faibles taux d'échec et de bons résultats à long terme. Cependant, des complications telles que l'infection de la plaie, la déhiscence sternale et la cicatrisation retardée, bien que rares, peuvent entraîner une morbidité sérieuse, des séjours hospitaliers plus longs et des coûts accrus. Les facteurs de risque incluent l'obésité, le diabète, le tabagisme, l'utilisation de stéroïdes, l'ostéoporose, la maladie pulmonaire chronique et la mobilisation des artères mammaires internes. Le plasma riche en plaquettes (PRP), qui contient des plaquettes concentrées et des facteurs de croissance, a montré des résultats prometteurs pour favoriser la cicatrisation tissulaire, réduire les infections et soutenir la régénération osseuse. Le PRP est utilisé dans divers domaines chirurgicaux mais n'est pas encore une pratique courante en chirurgie cardiaque. Les premières études suggèrent que l'application de PRP pendant la sternotomie peut réduire les complications postopératoires des plaies sternales et la nécessité d'une réintervention.

Justification :

Les complications postopératoires sont une cause significative de morbidité chez les patients subissant une chirurgie cardiaque. Le plasma riche en plaquettes a été proposé dans des études cliniques comme thérapie adjuvante pour réduire l'incidence des complications chez les patients subissant des interventions cardiaques par sternotomie médiane. L'objectif de cette étude est d'évaluer le bénéfice potentiel du plasma riche en plaquettes, en plus des soins standard, chez les patients subissant une chirurgie de pontage aorto-coronarien sous circulation extracorporelle.

Résumé succinct :

Cette étude testera si l'application du plasma riche en plaquettes (PRP) autologue du patient sur la zone du sternum pendant la chirurgie cardiaque peut aider les plaies à mieux cicatriser après un pontage aorto-coronarien. Quatre-vingt-dix-huit patients seront assignés aléatoirement à une fermeture standard ou à une fermeture avec PRP, et l'étude suivra la cicatrisation, les infections, la durée d'hospitalisation, les transfusions sanguines et les coûts associés pendant 30 jours. L'objectif est de déterminer si le PRP peut réduire les complications et améliorer la récupération après la chirurgie.

Description détaillée :

L'effet du plasma riche en plaquettes (PRP) autologue dans cet essai contrôlé randomisé sera étudié sur les complications postopératoires des plaies sternales chez les patients subissant une chirurgie de pontage aorto-coronarien sous circulation extracorporelle par sternotomie médiane. L'étude recrutera 98 patients âgés de 45 à 72 ans ayant donné leur consentement éclairé. Les participants seront recrutés consécutivement et assignés aléatoirement à l'un des deux groupes. Tous les patients subiront une fermeture sternale standard utilisant une sternotomie médiane avec une lame de scie sternale, une fermeture du sternum avec des fils d'acier inoxydable simples interrompus ou en huit, et une fermeture de la plaie en couches avec des sutures résorbables, suivie d'un pansement standard avec Steri-Strips, gaze et ruban adhésif papier. Le groupe d'intervention recevra en plus 6 mL de PRP autologue appliqué sur le sternum et les tissus mous environnants pendant la fermeture sternale. Les participants et les évaluateurs des résultats seront en aveugle quant à l'assignation des groupes, tandis que les chirurgiens réalisant les procédures seront informés de l'intervention. L'étude vise à déterminer si l'ajout de PRP aux soins standard réduit la fréquence des complications des plaies sternales par rapport à la fermeture sternale standard seule. Tous les participants donneront leur consentement éclairé écrit et leur confidentialité sera maintenue. Les soins standard ne seront pas modifiés à des fins d'étude.

Conception de l'étude :

Il s'agit d'un essai interventionnel, randomisé, avec assignation parallèle et double insu (participants et évaluateurs des résultats), tandis que les chirurgiens réalisant les procédures seront informés de l'intervention. L'objectif principal de l'étude est le traitement. Les participants seront assignés aléatoirement à une fermeture sternale standard ou à une fermeture sternale avec PRP.

Critères d'éligibilité :

Patients consentants âgés de 45 à 72 ans, subissant une chirurgie de pontage aorto-coronarien sous circulation extracorporelle avec sternotomie médiane.

Les patients seront exclus s'ils ont un indice de masse corporelle inférieur à 18,5 ou supérieur à 24,9, ont subi une récolte bilatérale de l'artère mammaire interne, reçoivent un traitement stéroïdien, ont un diagnostic connu de diabète sucré, sont des fumeurs actifs, ont une ostéoporose ou une maladie pulmonaire chronique, ont un temps de circulation extracorporelle dépassant 72,5 minutes, sont incapables de faire préparer du plasma riche en plaquettes, ou ne sont pas éligibles au don de sang.

Taille de l'échantillon

La taille de l'échantillon a été calculée sur la base du critère de jugement principal des complications des plaies sternales dans les 30 jours postopératoires. En utilisant le calculateur de taille d'échantillon de l'OMS avec les hypothèses suivantes :

Niveau de significativité (α) = 5% Puissance (1-β) = 80% Proportion des complications des plaies sternales dans le groupe PRP (P1) = 18% Proportion des complications des plaies sternales dans le groupe témoin (P2) = 44% La taille d'échantillon requise est de 49 patients par groupe, pour un total de 98 patients. Ce calcul garantit une puissance statistique adéquate pour détecter une réduction cliniquement significative des complications postopératoires des plaies sternales entre les groupes PRP et témoin.

Mesures des résultats :

Critère de jugement principal :

Fréquence des complications des plaies sternales (cicatrisation retardée, infections superficielles et profondes, réadmission incluant la médiastinite) dans les 30 jours.

Critère de jugement secondaire :

Charge financière globale (médicaments supplémentaires, antibiotiques supplémentaires, tests de laboratoire supplémentaires, soins de plaie supplémentaires, procédure chirurgicale supplémentaire) pendant la période postopératoire de 30 jours.

Autres résultats :

Séjour en USI (jours), transfusions de globules rouges > 4 unités, transfusions de plaquettes > 4 unités.

DÉFINITIONS OPÉRATIONNELLES

DSWI :

Le diagnostic de DSWI sera établi, sur la base des directives du CDC, chez les patients ayant développé un ou plusieurs des éléments suivants : culture positive de tissu ou de liquide médiastinal ; preuve clinique de médiastinite pendant la réintervention sternale ; ou douleur thoracique, instabilité sternale, écoulement purulent du médiastin associé à une hémoculture positive. Les DSWI survenant dans les 30 premiers jours après l'opération seront inclus dans l'étude.

SWI :

Toutes les infections impliquant la peau et le tissu sous-cutané dans les 30 premiers jours postopératoires, n'atteignant pas le sternum, nécessitant une intervention chirurgicale locale avec des soins de plaie réguliers, accompagnée d'une antibiothérapie et/ou d'une thérapie par fermeture assistée par vide (VAC), seront considérées comme positives.

Cicatrisation retardée :

La cicatrisation est un processus biochimique complexe de réparation tissulaire après une lésion. Elle comporte trois étapes : inflammation, prolifération et remodelage. Un retard dans la période de temps spécifique ou dans le processus biochimique est appelé cicatrisation retardée. La peau, le tissu sous-cutané ou le sternum qui ne parvient pas à cicatriser dans les deux semaines suivant la chirurgie sera considéré comme une cicatrisation retardée de la plaie.

Réadmission :

Elle est définie comme toute réadmission à l'hôpital dans les 30 jours suivant la sortie liée à la chirurgie index.

Séjour en USI :

Séjour faisant référence à la durée, en jours, passée en unité de soins intensifs, dans les 30 jours postopératoires.

Transfusion sanguine :

Elle est définie comme la nécessité de plus de 4 unités de concentrés de globules rouges (CGR) ou de plaquettes dans les 30 jours postopératoires.

Procédure de collecte des données :

Le protocole de l'étude sera soumis pour approbation au comité d'éthique hospitalier et au comité de recherche avancée, et un consentement éclairé écrit sera obtenu de tous les participants. Les patients éligibles seront inscrits du Centre cardiaque et recrutés consécutivement, puis assignés aléatoirement soit au groupe témoin (fermeture sternale standard) soit au groupe d'intervention (fermeture standard plus 6 mL de PRP autologue appliqué sur le sternum et les tissus mous). Les soins périopératoires standard, incluant la prophylaxie antibiotique, la gestion glycémique et l'anesthésie générale, seront appliqués à tous les patients. La chirurgie sera réalisée par sternotomie médiane, avec circulation extracorporelle selon les directives locales, et l'héparinisation maintenue à un temps de coagulation activé ≥ 480 s. La cire osseuse sera évitée pour ne pas interférer avec le PRP. Après la fermeture avec des fils d'acier inoxydable et des sutures en couches, des pansements standards seront appliqués. Les participants et les évaluateurs des résultats seront en aveugle quant à l'assignation des groupes, tandis que les chirurgiens seront informés de l'intervention. Toutes les données seront enregistrées sur un formulaire de rapport de cas prédéfini conformément au protocole de l'étude.

Considérations éthiques :

Seuls les patients qui fournissent un consentement éclairé écrit et sont disposés à participer seront inclus.

La confidentialité des participants sera strictement maintenue. Les soins périopératoires standard ne seront pas compromis à des fins d'étude. Tous les patients seront surveillés pour les événements indésirables, y compris les complications potentiellement liées à l'application de PRP ou à la chirurgie. Tout événement indésirable sera enregistré et signalé conformément aux directives hospitalières et réglementaires.

Le protocole de l'étude a été soumis pour approbation au Comité d'éthique hospitalier et au Comité de recherche avancée.

Dates de début/fin de l'étude :

Date de début de l'étude : 07 juillet 2022 (réelle) Date d'achèvement principal : 07 janvier 2023 (réelle) Date d'achèvement de l'étude : 28 février 2023 (réelle)

Lieu :

Département de chirurgie cardiaque, PIMS.

Promoteur :

Université médicale Shaheed Zulfiqar Ali Bhutto