Rizika půstu během Ramadánu u pacientů s primární adrenální insuficiencí léčených prednisolonem.

Riziko hypoglykemie při adrenální insuficienci je známé, ale málo prozkoumané. Je způsobeno nedostatkem kortizolu. Této problematice se věnovalo jen několik publikací. Předpokládá se, že riziko hypoglykemie se zvyšuje při akutní dekompenzaci, po přerušení léčby a během půstu nebo opožděného jídla. Proto se předpokládá, že toto riziko je zvýšené během přerušovaného půstu, jako je ramadánový půst. Předchozí studie provedená na endokrinologickém oddělení nemocnice La Rabta, zahrnující 30 subjektů s kortikotropní insuficiencí, které podstoupily 24hodinové kontinuální monitorování glukózy (CGM), identifikovala tři případy hypoglykemie během přerušovaného půstu a žádnou hypoglykemii mimo období půstu. Novější studie ukázala, že prevalence hypoglykemie, hodnocená pomocí sedmidenního CGM, byla 63 % mimo půst a 71 % během ramadánového půstu u subjektů s primární adrenální insuficiencí (PAI) substituovaných hydrokortizonem v obvyklé dávce 20 mg/den.

Nejčastěji používaná substituční terapie glukokortikoidy je založena na hydrokortizonu nebo kortizonu. Prednisolon je také indikován, zejména v případech obtížně kontrolovatelných hydrokortizonem. Obvyklá dávka je 5 mg/den. Bylo navrženo nahradit hydrokortizon prednisolonem, aby se snížilo riziko komplikací během ramadánového půstu. To však nikdy nebylo prokázáno. Předchozí studie ukázala, že prevalence komplikací, kvalita života a bodová měření kapilární glykémie se nelišily mezi hydrokortizonem a prednisolonem.

Na druhou stranu se zdá, že riziko dehydratace a hypotenze je u pacientů léčených hydrokortizonem nízké.

Hlavní cíl:

Vyhodnotit rizika přerušovaného půstu u subjektů s PAI léčených prednisolonem 5 mg/den.

Konkrétní cíle:

• Vyhodnotit četnost hypoglykemie u subjektů s PAI léčených prednisolonem 5 mg/den během a mimo ramadánový půst.
• Vyhodnotit četnost dehydratace u subjektů s PAI léčených prednisolonem 5 mg/den během a mimo ramadánový půst.
• Studovat faktory spojené s hypoglykemií a dehydratací.

Typ studie: prospektivní, intervenční, s subjektem jako vlastní kontrolou.

Návštěva 1: 4 týdny před ramadánem

• Ověření inkluzních a exkluzních kritérií.
• Vysvětlení cílů a postupů studie.
• Získání informovaného souhlasu od pacienta.
• Přechod z hydrokortizonu na prednisolon 5 mg/den. Fludrokortizon bude pokračovat a dávka bude v případě potřeby upravena.

Návštěva 2: 14 dní před ramadánem, pacienti léčení prednisolonem po dobu 14 dnů.

Tato návštěva bude zahrnovat rozhovor, fyzikální vyšetření, umístění CGM systému a odběr krve nalačno.

Rozhovor:

• Demografická data: věk, pohlaví
• Data týkající se PAI: délka trvání, etiologie, substituční terapie. Historie půstu a jeho délka (počet dnů půstu, výskyt komplikací).
• Dotazník kvality života (AddiQoL) a dotazník kvality spánku (PSQI). Fyzikální vyšetření: hmotnost, výška, obvod pasu, krevní tlak (vleže a vestoje), srdeční frekvence, přítomnost hyperpigmentace, známky dehydratace.

CGM zařízení, skládající se z podkožního senzoru (2,5 mm flexibilní katétr) a vysílače (na jedno použití), bude zavedeno. Toto zařízení měří a zaznamenává intersticiální glukózu každé tři minuty po dobu 14 dnů.

Aplikace CGM bude stažena do smartphonu pacienta nebo rodiče pro sběr a přenos dat.

• Vydání monitorovacích listů. Během 14 dnů CGM budou pacienti povinni vyplňovat monitorovací list včetně příjmu léků, času probuzení a ulehnutí, fyzické aktivity a jakýchkoli nežádoucích událostí (únava, příznaky hypoglykemie, příznaky hypotenze nebo jiné příznaky). Pacienti budou kontaktováni jedním z vyšetřovatelů telefonicky, aby byla zajištěna dodržování protokolu a sledovány případné komplikace.
• Laboratorní testy: močovina, elektrolyty.

Návštěva 3: Během ramadánu (prvních 14 dnů). Tato návštěva bude zahrnovat rozhovor, fyzikální vyšetření, umístění CGM zařízení a odběr krve nalačno, podle stejného postupu jako Návštěva 2.

• Pacient obdrží dietní a životní doporučení týkající se půstu.
• Budou poskytnuty monitorovací formuláře. Během tohoto studijního období budou pacienti také povinni vyplňovat stejný monitorovací formulář. Pacienti budou také kontaktováni jedním z vyšetřovatelů telefonicky, aby bylo ověřeno dodržování protokolu a sledovány případné komplikace.

Kritéria pro přerušení půstu jsou:

Výskyt nepohodlí během půstu, hypoglykemie na CGM, zvýšená močovina nebo hyperkalemie.

Návštěva 4: Po ramadánu by pacienti měli odevzdat své monitorovací záznamy.

Diagnostická kritéria:

• Hypoglykemie prvního stupně je definována jako hladina intersticiální glukózy měřená během kontinuálního monitorování glukózy (CGM) < 0,70 g/l po dobu delší než 15 minut a hypoglykemie druhého stupně jako hladina intersticiální glukózy < 0,55 g/l po dobu delší než 15 minut.
• Dehydratace je definována nástupem arteriální hypotenze (TK < 90/60 mmHg nebo ortostatická hypotenze) nebo zvýšením plazmatické močoviny.

Statistická analýza:

Budou vypočítány a porovnány četnosti hypoglykemie a dehydratace mezi obdobím půstu a mimo půst. Také budou vypočítány a porovnány průměrné hladiny glykémie za období (suhoor-5:00; 5:00-10:00; více než 10:00 po suhoor) mezi obdobím půstu a mimo půst. Pro určení faktorů spojených s hypoglykemií a dehydratací budou provedeny univariátní a případně multivariátní analýzy.