Pilotní studie AminoECMO (AminoECMO)

Akutní poškození ledvin (AKI) je běžné u kriticky nemocných pacientů, zejména u těch, kteří vyžadují mimotělní membránovou oxygenaci (ECMO). AKI je spojeno s významnou morbiditou a mortalitou. Současná léčba pro prevenci AKI je podpůrná, jako je léčba základních příčin, vyhýbání se nefrotoxinům a optimalizace objemu tekutin. I přes optimální péči se u více než poloviny pacientů s ECMO vyvine závažné AKI vyžadující náhradní léčbu ledvin (RRT), včetně 46 % u venovenózní (V-V) ECMO a 61 % u venoarteriální (V-A) ECMO. Závažné AKI je spojeno s výrazně horšími výsledky a vyšší mortalitou, a je zde silná potřeba identifikovat terapie, které mohou zlepšit funkci ledvin u ECMO.

Již bylo prokázáno, že glomerulární filtrace (GFR) se zvyšuje v reakci na (intravenózní nebo enterální) podání bílkovin. Přesný mechanismus zvýšení GFR není zcela objasněn, nicméně byla vyslovena hypotéza o rekrutaci spící funkce ledvin (tzv. funkční renální rezerva RFR). Podávání aminokyselin je spojeno s renální vazodilatací zprostředkovaným zvýšením průtoku krve ledvinami o více než 30 %. Byly zahrnuty různé metabolické, endokrinní a parakrinní faktory. Bylo naznačeno, že rekrutace RFR by mohla předcházet nebo zvládat AKI.

Infuze aminokyselin a prevence AKI Vliv aminokyselin na funkci ledvin byl zkoumán v klinických studiích. To se převážně odehrávalo v perioperačním prostředí u pacientů se stabilní funkcí ledvin podstupujících operace spojené s významným rizikem vzniku AKI. V kardiochirurgii několik studií rané fáze prokázalo zlepšení měření funkce ledvin s perioperační infuzí aminokyselin. Tyto zjištění nejsou izolovaná pouze na populaci kardiochirurgie, která může mít jedinečné patologické mechanismy pro AKI, protože nedávná pilotní RCT u pacientů podstupujících velkou urologickou operaci prokázala snížení výskytu pooperačního AKI. Nedávno velká RCT publikovaná v New England Journal of Medicine ukázala, že perioperační podávání aminokyselin u pacientů podstupujících kardiochirurgii významně snížilo výskyt AKI. Důležité je, že v podskupinové analýze 232 pacientů, kteří podstoupili perioperační mechanickou srdeční podporu, byla míra AKI nižší ve skupině randomizované na aminokyseliny: 44,6 vs 60,8 % relativní riziko 0,73 (0,57-0,94 P=0,01 NNT =6), což naznačuje potenciálně důležitý přínos v této skupině.

Navzdory rostoucímu zájmu a množství výzkumu týkajícího se souvislosti mezi infuzí aminokyselin a funkcí ledvin zůstává několik nezodpovězených otázek. Za prvé, ačkoli bylo prokázáno, že infuze aminokyselin snižuje výskyt AKI při podání před poškozením, vliv na funkci ledvin u kriticky nemocných pacientů léčených ECMO terapií je nejasný, zejména proto, že poškození mohlo již začít před zahájením ECMO. Za druhé, několik nedávných studií vysokých dávek bílkovin naznačilo potenciální poškození u pacientů randomizovaných na vyšší dávku bílkovin (2,2 g/kg/den vs <1,2 g/kg/den) při podávání po delší období.

Intervence v tomto pilotním projektu se liší tím, že bude zahájena <24 hodin po zahájení ECMO a je podávána pouze krátkodobě (až 48 hodin). Zůstává nejasné, zda se to promítne do zlepšení výsledků ledvin a pacientů.

Shrnutím, ECMO terapie je spojena se zvýšeným rizikem akutního poškození ledvin. Současná léčba pro prevenci AKI je podpůrná, bez současných terapií, které by mohly snížit riziko AKI a zlepšit klinické výsledky. Vzhledem k fyziologicky a klinicky prokazatelnému vlivu infuze aminokyselin na funkci ledvin je další výzkum logický a žádoucí.