O Estudo Piloto AminoECMO (AminoECMO)

A lesão renal aguda (LRA) é comum em doentes críticos, especialmente naqueles que necessitam de oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO). A LRA está associada a uma morbilidade e mortalidade significativas. A gestão atual para a prevenção da LRA é de suporte, como o tratamento das causas subjacentes, a evitação de nefrotóxicos e a otimização do estado de fluidos. Apesar dos cuidados ótimos, mais de metade dos doentes em ECMO desenvolvem LRA grave que requer terapia de substituição renal (TSR), incluindo 46% em ECMO venovenosa (V-V) e 61% em ECMO venoarterial (V-A). A LRA grave está associada a resultados significativamente piores e a uma mortalidade mais elevada, sendo forte a necessidade de identificar terapias que possam melhorar a função renal em ECMO.

Já foi estabelecido que a taxa de filtração glomerular (TFG) aumenta em resposta à administração (IV ou enteral) de proteínas. O mecanismo preciso para o aumento da TFG não é completamente compreendido, no entanto, tem-se hipotetizado o recrutamento da função renal dormente (chamada reserva funcional renal, RFR). A administração de aminoácidos está associada a um aumento do fluxo sanguíneo renal superior a 30%, mediado por vasodilatação renal. Diferentes fatores metabólicos, endócrinos e parácrines têm sido implicados. Tem sido sugerido que o recrutamento da RFR poderia prevenir ou gerir a LRA.

Infusões de Aminoácidos e Prevenção da LRA O impacto dos aminoácidos na função renal tem sido investigado em ensaios clínicos. Isto ocorreu predominantemente no contexto perioperatório, em doentes com função renal estável submetidos a operações associadas a um risco significativo de desenvolver LRA. Na cirurgia cardíaca, vários estudos de fase inicial demonstraram uma melhoria nas medidas da função renal com a infusão perioperatória de aminoácidos. Estes achados não se isolam à população de cirurgia cardíaca, que pode ter mecanismos patológicos únicos para LRA, dado que um recente ensaio piloto RCT em doentes submetidos a cirurgia urológica maior demonstrou uma redução na incidência de LRA pós-operatória. Recentemente, um grande RCT publicado no New England Journal of Medicine mostrou que a administração perioperatória de aminoácidos em doentes submetidos a cirurgia cardíaca diminuiu significativamente a incidência de LRA. Importante, numa análise de subgrupo de 232 doentes que foram submetidos a suporte cardíaco mecânico perioperatório, a taxa de LRA foi menor no grupo randomizado para aminoácidos: 44,6 vs 60,8% risco relativo 0,73 (0,57-0,94 P=0,01 NNT =6) sugerindo um benefício potencialmente importante neste grupo.

Apesar do crescente interesse e quantidade de investigação em torno da associação entre a infusão de aminoácidos e a função renal, várias questões permanecem sem resposta. Em primeiro lugar, embora tenha sido demonstrado que a infusão de aminoácidos reduz a incidência de LRA quando administrada antes de um insulto, o impacto na função renal em doentes críticos a receber terapia ECMO não é claro, particularmente porque o insulto pode já ter começado a ocorrer antes da iniciação da ECMO. Em segundo lugar, vários estudos recentes de proteína em alta dose sugeriram potencial dano em doentes randomizados para uma dose mais elevada de proteína (2,2g/kg/dia vs <1,2g/kg/dia) quando administrada durante períodos prolongados.

A intervenção neste estudo piloto difere, pois será iniciada <24 horas após a iniciação da ECMO, e é administrada apenas a curto prazo (até 48 horas). Permanece incerto se isto se traduzirá em melhorias nos resultados renais e do doente.

Em resumo, a terapia ECMO está associada a um risco aumentado de lesão renal aguda. A gestão atual para a prevenção da LRA é de suporte, sem terapias atuais que possam diminuir o risco de LRA e melhorar os resultados clínicos. Dado o impacto fisiológico e clinicamente demonstrável da infusão de aminoácidos na função renal, mais investigação é lógica e desejável.