Die AminoECMO-Pilotstudie (AminoECMO)

Akutes Nierenversagen (AKI) ist häufig bei kritisch kranken Patienten, insbesondere bei solchen, die eine extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) benötigen. AKI ist mit einer erheblichen Morbidität und Mortalität verbunden. Das derzeitige Management zur Prävention von AKI ist unterstützend, wie die Behandlung von Grunderkrankungen, das Vermeiden von Nephrotoxinen und die Optimierung des Flüssigkeitsstatus. Trotz optimaler Pflege entwickeln mehr als die Hälfte der ECMO-Patienten ein schweres AKI, das eine Nierenersatztherapie (RRT) erfordert, einschließlich 46 % bei venovenöser (V-V) ECMO und 61 % bei venoarterieller (V-A) ECMO. Schweres AKI ist mit deutlich schlechteren Ergebnissen und einer höheren Mortalität verbunden, und es besteht ein dringender Bedarf, Therapien zu identifizieren, die die Nierenfunktion bei ECMO verbessern können.

Es ist bereits bekannt, dass die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) als Reaktion auf die (intravenöse oder enterale) Proteinverabreichung ansteigt. Der genaue Mechanismus für die erhöhte GFR ist nicht vollständig geklärt, jedoch wurde die Rekrutierung von ruhenden Nierenfunktionen (als funktionelle Nierenreserve, RFR, bezeichnet) als Hypothese aufgestellt. Die Aminosäurezufuhr ist mit einer renalen Vasodilatation verbunden, die den renalen Blutfluss um mehr als 30 % steigert. Verschiedene metabolische, endokrine und parakrine Faktoren sind beteiligt. Es wurde vorgeschlagen, dass die Rekrutierung von RFR AKI verhindern oder behandeln könnte.

Aminosäureinfusionen und die Prävention von AKI Die Auswirkungen von Aminosäuren auf die Nierenfunktion wurden in klinischen Studien untersucht. Dies geschah hauptsächlich im perioperativen Umfeld bei Patienten mit stabiler Nierenfunktion, die sich Operationen mit einem signifikanten Risiko für die Entwicklung eines AKI unterziehen. In der Herzchirurgie haben mehrere Studien in frühen Phasen eine Verbesserung der Nierenfunktionsparameter durch die perioperative Infusion von Aminosäuren gezeigt. Diese Ergebnisse sind nicht auf die Herzchirurgie-Population beschränkt, die möglicherweise einzigartige pathologische Mechanismen für AKI aufweist, da eine kürzlich durchgeführte Pilot-RCT bei Patienten, die sich einer großen urologischen Operation unterziehen, eine Verringerung der Inzidenz von postoperativem AKI zeigte. Kürzlich zeigte eine große RCT, die im New England Journal of Medicine veröffentlicht wurde, dass die perioperative Verabreichung von Aminosäuren bei Patienten, die sich einer Herzoperation unterziehen, die Inzidenz von AKI signifikant verringerte. Wichtig ist, dass in einer Subgruppenanalyse von 232 Patienten, die eine perioperative mechanische Herzunterstützung erhielten, die AKI-Rate in der Gruppe, die randomisiert Aminosäuren erhielt, niedriger war: 44,6 vs. 60,8 %, relatives Risiko 0,73 (0,57–0,94 P=0,01 NNT=6), was auf einen potenziell wichtigen Nutzen in dieser Gruppe hindeutet.

Trotz des zunehmenden Interesses und der Menge an Forschung zur Verbindung zwischen Aminosäureinfusion und Nierenfunktion bleiben mehrere unbeantwortete Fragen bestehen. Erstens, obwohl gezeigt wurde, dass die Aminosäureinfusion die Inzidenz von AKI verringert, wenn sie vor einer Schädigung verabreicht wird, ist die Auswirkung auf die Nierenfunktion bei kritisch kranken Patienten, die ECMO-Therapie erhalten, unklar, insbesondere da die Schädigung möglicherweise bereits vor Beginn der ECMO eingetreten ist. Zweitens haben mehrere aktuelle Studien zu hochdosiertem Protein potenzielle Schäden bei Patienten nahegelegt, die randomisiert eine höhere Dosis Protein (2,2 g/kg/Tag vs. <1,2 g/kg/Tag) über längere Zeiträume erhielten.

Die Intervention in diesem Pilotprojekt unterscheidet sich, da sie <24 Stunden nach Beginn der ECMO startet und nur kurzfristig (bis zu 48 Stunden) verabreicht wird. Es bleibt unklar, ob dies zu einer Verbesserung der Nieren- und Patienten-Ergebnisse führen wird.

Zusammenfassend ist die ECMO-Therapie mit einem erhöhten Risiko für akutes Nierenversagen verbunden. Das derzeitige Management zur Prävention von AKI ist unterstützend, ohne dass es derzeit Therapien gibt, die das Risiko von AKI verringern und die klinischen Ergebnisse verbessern können. Angesichts der physiologisch und klinisch nachweisbaren Auswirkungen der Aminosäureinfusion auf die Nierenfunktion ist weitere Forschung logisch und wünschenswert.