De AminoECMO Pilotstudie (AminoECMO)

Acuut nierletsel (AKI) komt vaak voor bij kritiek zieke patiënten, vooral bij patiënten die extracorporele membraanoxygenatie (ECMO) nodig hebben. AKI gaat gepaard met aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit. De huidige behandeling ter preventie van AKI is ondersteunend, zoals het behandelen van onderliggende oorzaken, het vermijden van nefrotoxines en het optimaliseren van de vochtstatus. Ondanks optimale zorg ontwikkelt meer dan de helft van de ECMO-patiënten ernstig AKI waarvoor nierfunctievervangende therapie (RRT) nodig is, waaronder 46% bij veno-veneuze (V-V) ECMO en 61% bij veno-arteriële (V-A) ECMO. Ernstig AKI gaat gepaard met aanzienlijk slechtere uitkomsten en hogere mortaliteit, en er is een sterke behoefte aan het identificeren van therapieën die de nierfunctie bij ECMO kunnen verbeteren.

Het is reeds vastgesteld dat de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) toeneemt als reactie op (intraveneuze of enterale) eiwitadministratie. Het precieze mechanisme voor de verhoogde GFR is niet volledig begrepen, maar rekrutering van slapende nierfunctie (functionele nierreserve RFR genoemd) is gesuggereerd. Aminozuurafgifte gaat gepaard met een door renale vasodilatatie gemedieerde toename van de nierdoorbloeding met >30%. Verschillende metabolische, endocriene en paracriene factoren zijn betrokken. Er is gesuggereerd dat rekrutering van RFR AKI zou kunnen voorkomen of behandelen.

Aminozuurinfusies en het voorkomen van AKI De impact van aminozuren op de nierfunctie is onderzocht in klinische onderzoeken. Dit heeft voornamelijk plaatsgevonden in de perioperatieve setting, bij patiënten met stabiele nierfunctie die operaties ondergaan die gepaard gaan met een aanzienlijk risico op het ontwikkelen van AKI. Bij hartchirurgie hebben verschillende vroege-fase studies een verbetering aangetoond in metingen van nierfunctie met de perioperatieve infusie van aminozuren. Deze bevindingen zijn niet beperkt tot de hartchirurgiepopulatie, die mogelijk unieke pathologische mechanismen voor AKI heeft, aangezien een recente pilot-RCT bij patiënten die een grote urologische operatie ondergingen een vermindering van de incidentie van postoperatief AKI aantoonde. Onlangs toonde een grote RCT gepubliceerd in het New England Journal of Medicine aan dat de peri-operatieve toediening van aminozuren bij patiënten die hartchirurgie ondergingen de incidentie van AKI significant verlaagde. Belangrijk is dat in een subgroepanalyse van 232 patiënten die perioperatieve mechanische hartondersteuning ondergingen, de AKI-snelheid lager was in de groep die gerandomiseerd was voor aminozuren: 44,6 vs 60,8% relatief risico 0,73 (0,57-0,94 P=0,01 NNT =6), wat suggereert dat er een potentieel belangrijk voordeel is in deze groep.

Ondanks de toenemende interesse en hoeveelheid onderzoek rond de associatie tussen aminozuurinfusie en nierfunctie, blijven er verschillende onbeantwoorde vragen. Ten eerste, hoewel is aangetoond dat aminozuurinfusie de incidentie van AKI vermindert wanneer het vóór een insult wordt toegediend, is de impact op de nierfunctie bij kritiek zieke patiënten die ECMO-therapie ontvangen onduidelijk, vooral omdat het insult mogelijk al is begonnen vóór de start van ECMO. Ten tweede hebben verschillende recente studies van hoge dosis eiwit potentiële schade gesuggereerd bij patiënten die gerandomiseerd werden voor een hogere dosis eiwit (2,2g/kg/dag vs <1,2g/kg/dag) wanneer deze gedurende langere perioden wordt gegeven.

De interventie in deze pilot verschilt omdat deze <24 uur na ECMO-initiatie zal starten en alleen kortdurend wordt gegeven (tot 48 uur). Het blijft onduidelijk of dit zal leiden tot verbeterde nier- en patiëntuitkomsten.

Samenvattend gaat ECMO-therapie gepaard met een verhoogd risico op acuut nierletsel. De huidige behandeling ter preventie van AKI is ondersteunend, zonder huidige therapieën die het risico op AKI kunnen verminderen en klinische uitkomsten kunnen verbeteren. Gezien de fysiologisch en klinisch aantoonbare impact van aminozuurinfusie op de nierfunctie, is verder onderzoek logisch en wenselijk.