Pilotstudien AminoECMO (AminoECMO)

Akutt nyreskade (AKI) er vanlig hos kritisk syke pasienter, spesielt hos de som krever ekstrakorporal membranoksygenering (ECMO). AKI er forbundet med betydelig sykelighet og dødelighet. Den nåværende behandlingen for forebygging av AKI er støttende, som å behandle underliggende årsaker, unngå nefrotoksiner og optimalisere væskestatus. Til tross for optimal behandling utvikler mer enn halvparten av ECMO-pasientene alvorlig AKI som krever nyreerstatningsterapi (RRT), inkludert 46 % ved venovenøs (V-V) ECMO og 61 % ved venoarteriell (V-A) ECMO. Alvorlig AKI er forbundet med betydelig dårligere utfall og høyere dødelighet, og det er et sterkt behov for å identifisere terapier som kan forbedre nyrefunksjonen under ECMO.

Det er allerede etablert at glomerulær filtrasjonsrate (GFR) øker som respons på (intravenøs eller enteral) proteinadministrering. Den presise mekanismen for økt GFR er ikke fullstendig forstått, men rekruttering av sovende nyrefunksjon (kalt funksjonell nyrereserve, RFR) er foreslått. Aminosyretilførsel er forbundet med en renal vasodilatasjon som øker nyreblodstrømmen med >30 %. Forskjellige metabolske, endokrine og parakrine faktorer er implisert. Det er foreslått at rekruttering av RFR kan forebygge eller behandle AKI.

Aminosyreinfusjoner og forebygging av AKI Virkningen av aminosyrer på nyrefunksjonen er undersøkt i kliniske studier. Dette har hovedsakelig skjedd i perioperativ setting, hos pasienter med stabil nyrefunksjon som gjennomgår operasjoner forbundet med en betydelig risiko for å utvikle AKI. I hjertekirurgi har flere tidligfase-studier vist en forbedring i nyrefunksjonsmål med perioperativ infusjon av aminosyrer. Disse funnene er ikke isolert til hjertekirurgi-populasjonen, som kan ha unike patologiske mekanismer for AKI, da en nylig pilot-RCT hos pasienter som gjennomgår større urologisk kirurgi viste en reduksjon i forekomsten av postoperativ AKI. Nylig viste en stor RCT publisert i New England Journal of Medicine at perioperativ administrering av aminosyrer hos pasienter som gjennomgår hjertekirurgi signifikant reduserte forekomsten av AKI. Viktig er at i en undergruppanalyse av 232 pasienter som gjennomgikk perioperativ mekanisk hjerte-støtte, var forekomsten av AKI lavere i gruppen randomisert til aminosyrer: 44,6 vs 60,8 % relativ risiko 0,73 (0,57-0,94 P=0,01 NNT =6), noe som tyder på en potensielt viktig fordel i denne gruppen.

Til tross for økende interesse og mengde forskning rundt sammenhengen mellom aminosyreinfusjon og nyrefunksjon, gjenstår flere ubesvarte spørsmål. For det første, selv om aminosyreinfusjon har vist seg å redusere forekomsten av AKI når den administreres før en skade, er virkningen på nyrefunksjonen hos kritisk syke pasienter som mottar ECMO-terapi uklar, spesielt ettersom skaden kan ha begynt å oppstå før ECMO-innledning. For det andre har flere nylige studier av høydoseprotein antydet potensiell skade hos pasienter randomisert til en høyere dose protein (2,2 g/kg/dag vs <1,2 g/kg/dag) når gitt over lengre perioder.

Intervensjonen i denne piloten skiller seg ut ettersom den vil starte <24 timer etter ECMO-innledning, og den gis kun kortvarig (opptil 48 timer). Det er fortsatt uklart om dette vil føre til forbedret nyre- og pasientutfall.

Oppsummert er ECMO-terapi forbundet med en økt risiko for akutt nyreskade. Den nåværende behandlingen for forebygging av AKI er støttende uten nåværende terapier som kan redusere risikoen for AKI og forbedre kliniske utfall. Gitt den fysiologisk og klinisk påvisbare virkningen av aminosyreinfusjon på nyrefunksjon, er videre forskning logisk og ønskelig.