Пилотное исследование AminoECMO (AminoECMO)

Острое повреждение почек (ОПП) часто встречается у пациентов в критическом состоянии, особенно у тех, кто нуждается в экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО). ОПП связано со значительной заболеваемостью и смертностью. Текущее лечение для профилактики ОПП является поддерживающим, таким как лечение основных причин, избегание нефротоксинов и оптимизация жидкостного статуса. Несмотря на оптимальный уход, более половины пациентов на ЭКМО развивают тяжелое ОПП, требующее заместительной почечной терапии (ЗПТ), включая 46% при вено-венозной (В-В) ЭКМО и 61% при вено-артериальной (В-А) ЭКМО. Тяжелое ОПП связано со значительно худшими исходами и более высокой смертностью, и существует острая необходимость в выявлении методов лечения, которые могут улучшить функцию почек при ЭКМО.

Уже установлено, что скорость клубочковой фильтрации (СКФ) увеличивается в ответ на введение белка (внутривенно или энтерально). Точный механизм увеличения СКФ до конца не изучен, однако выдвинута гипотеза о задействовании дремлющей почечной функции (называемой функциональным почечным резервом ФПР). Доставка аминокислот связана с почечной вазодилатацией, опосредованно увеличивающей почечный кровоток более чем на 30%. Вовлечены различные метаболические, эндокринные и паракринные факторы. Предполагается, что задействование ФПР могло бы предотвратить или лечить ОПП.

Инфузии аминокислот и профилактика ОПП Влияние аминокислот на функцию почек изучалось в клинических испытаниях. Это происходило преимущественно в периоперационном периоде у пациентов со стабильной функцией почек, подвергающихся операциям, связанным со значительным риском развития ОПП. В кардиохирургии несколько ранних исследований продемонстрировали улучшение показателей функции почек при периоперационной инфузии аминокислот. Эти данные не ограничиваются популяцией кардиохирургических пациентов, у которых могут быть уникальные патологические механизмы ОПП, поскольку недавнее пилотное РКИ у пациентов, перенесших крупные урологические операции, показало снижение частоты послеоперационного ОПП. Недавно крупное РКИ, опубликованное в New England Journal of Medicine, показало, что периоперационное введение аминокислот пациентам, перенесшим кардиохирургическую операцию, значительно снизило частоту ОПП. Важно, что в подгрупповом анализе 232 пациентов, перенесших периоперационную механическую поддержку сердца, частота ОПП была ниже в группе, рандомизированной на аминокислоты: 44,6 против 60,8%, относительный риск 0,73 (0,57–0,94, P=0,01, NNT=6), что предполагает потенциально важную пользу в этой группе.

Несмотря на растущий интерес и объем исследований, посвященных связи между инфузией аминокислот и функцией почек, остается несколько нерешенных вопросов. Во-первых, хотя было показано, что инфузия аминокислот снижает частоту ОПП при введении до повреждения, влияние на функцию почек у пациентов в критическом состоянии, получающих терапию ЭКМО, неясно, особенно учитывая, что повреждение могло уже начаться до начала ЭКМО. Во-вторых, несколько недавних исследований высоких доз белка предположили потенциальный вред у пациентов, рандомизированных на более высокую дозу белка (2,2 г/кг/сут против <1,2 г/кг/сут), при длительном введении.

Вмешательство в этом пилотном исследовании отличается тем, что оно начнется <24 часов после начала ЭКМО и проводится только краткосрочно (до 48 часов). Остается неясным, приведет ли это к улучшению почечных и общих исходов у пациентов.

В заключение, терапия ЭКМО связана с повышенным риском острого повреждения почек. Текущее лечение для профилактики ОПП является поддерживающим, и на данный момент нет методов лечения, которые могли бы снизить риск ОПП и улучшить клинические исходы. Учитывая физиологически и клинически демонстрируемое влияние инфузии аминокислот на функцию почек, дальнейшие исследования логичны и желательны.