Lo Studio Pilota AminoECMO (AminoECMO)

L'insufficienza renale acuta (IRA) è comune nei pazienti critici, specialmente in quelli che richiedono ossigenazione extracorporea a membrana (ECMO). L'IRA è associata a una significativa morbilità e mortalità. L'attuale gestione per la prevenzione dell'IRA è di supporto, come il trattamento delle cause sottostanti, l'evitare nefrotossine e l'ottimizzazione dello stato dei fluidi. Nonostante cure ottimali, più della metà dei pazienti in ECMO sviluppano IRA grave che richiede terapia sostitutiva renale (RRT), incluso il 46% in ECMO venovenosa (V-V) e il 61% in ECMO venoarteriosa (V-A). L'IRA grave è associata a esiti significativamente peggiori e a una mortalità più alta, e c'è un forte bisogno di identificare terapie che possano migliorare la funzione renale in ECMO.

È già stato stabilito che la velocità di filtrazione glomerulare (GFR) aumenta in risposta alla somministrazione di proteine (IV o enterale). Il meccanismo preciso dell'aumento della GFR non è completamente compreso, tuttavia è stata ipotizzata la reclutazione della funzione renale dormiente (chiamata riserva funzionale renale RFR). La somministrazione di aminoacidi è associata a un aumento del flusso sanguigno renale >30% mediato dalla vasodilatazione renale. Diversi fattori metabolici, endocrini e paracrini sono stati implicati. È stato suggerito che la reclutazione della RFR potrebbe prevenire o gestire l'IRA.

Infusioni di Aminoacidi e Prevenzione dell'IRA L'impatto degli aminoacidi sulla funzione renale è stato studiato in studi clinici. Ciò è avvenuto prevalentemente in ambito perioperatorio, in pazienti con funzione renale stabile sottoposti a operazioni associate a un rischio significativo di sviluppare un'IRA. In chirurgia cardiaca, diversi studi di fase iniziale hanno dimostrato un miglioramento delle misure della funzione renale con l'infusione perioperatoria di aminoacidi. Questi risultati non sono isolati alla popolazione di chirurgia cardiaca, che può avere meccanismi patologici unici per l'IRA, poiché un recente studio pilota RCT in pazienti sottoposti a chirurgia urologica maggiore ha dimostrato una riduzione dell'incidenza di IRA postoperatoria. Recentemente un ampio RCT pubblicato nel New England Journal of Medicine ha mostrato che la somministrazione perioperatoria di aminoacidi in pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca ha diminuito significativamente l'incidenza di IRA. Importante, in un'analisi di sottogruppo di 232 pazienti che hanno subito supporto cardiaco meccanico perioperatorio, il tasso di IRA era più basso nel gruppo randomizzato agli aminoacidi: 44,6 vs 60,8% rischio relativo 0,73 (0,57-0,94 P=0,01 NNT =6) suggerendo un potenziale beneficio importante in questo gruppo.

Nonostante il crescente interesse e la quantità di ricerca sull'associazione tra infusione di aminoacidi e funzione renale, rimangono diverse domande senza risposta. In primo luogo, sebbene sia stato dimostrato che l'infusione di aminoacidi riduce l'incidenza di IRA quando somministrata prima di un insulto, l'impatto sulla funzione renale in pazienti critici che ricevono terapia ECMO non è chiaro, specialmente poiché l'insulto potrebbe essere già iniziato prima dell'inizio dell'ECMO. In secondo luogo, diversi studi recenti su proteine ad alte dosi hanno suggerito un potenziale danno nei pazienti randomizzati a una dose più alta di proteine (2,2g/kg/giorno vs <1,2g/kg/giorno) quando somministrate per periodi prolungati.

L'intervento in questo studio pilota differisce in quanto inizierà <24 ore dopo l'inizio dell'ECMO, ed è somministrato solo a breve termine (fino a 48 ore). Rimane poco chiaro se ciò si tradurrà in un miglioramento degli esiti renali e del paziente.

In sintesi, la terapia ECMO è associata a un aumento del rischio di insufficienza renale acuta. L'attuale gestione per la prevenzione dell'IRA è di supporto senza terapie attuali che possano diminuire il rischio di IRA e migliorare gli esiti clinici. Dato l'impatto fisiologicamente e clinicamente dimostrabile dell'infusione di aminoacidi sulla funzione renale, ulteriori ricerche sono logiche e desiderabili.