AminoECMO-pilotstudien (AminoECMO)

Akut njurskada (AKI) är vanligt hos kritiskt sjuka patienter, särskilt hos de som behöver extracorporeal membrane oxygenation (ECMO). AKI är associerad med betydande morbiditet och mortalitet. Den nuvarande behandlingen för att förebygga AKI är stödjande, såsom att behandla underliggande orsaker, undvika nefrotoksiner och optimera vätskestatus. Trots optimal vård utvecklar mer än hälften av ECMO-patienterna allvarlig AKI som kräver renal ersättningsterapi (RRT), inklusive 46 % vid venovenös (V-V) ECMO och 61 % vid venoarteriell (V-A) ECMO. Allvarlig AKI är associerad med betydligt sämre utfall och högre mortalitet, och det finns ett starkt behov av att identifiera terapier som kan förbättra njurfunktionen vid ECMO.

Det har redan fastställts att glomerulär filtrationshastighet (GFR) ökar som svar på (IV eller enteral) proteinadministration. Den exakta mekanismen för ökad GFR är inte helt förstådd, men rekrytering av vilande njurfunktion (kallad funktionell njurreserv RFR) har hypotesförklarats. Aminosyraleverans är associerad med en renal vasodilatation som medierar ökad njurblodflöde med >30 %. Olika metaboliska, endokrina och parakrina faktorer har implicerats. Det har föreslagits att rekrytering av RFR skulle kunna förebygga eller hantera AKI.

Aminosyrainfusioner och förebyggande av AKI Effekten av aminosyror på njurfunktion har undersökts i kliniska studier. Detta har främst skett i perioperativt sammanhang, hos patienter med stabil njurfunktion som genomgår operationer associerade med en betydande risk att utveckla AKI. Vid hjärtkirurgi har flera tidigfasstudier visat en förbättring av njurfunktionsmått med perioperativ infusion av aminosyror. Dessa fynd är inte isolerade till hjärtkirurgipopulationen, som kan ha unika patologiska mekanismer för AKI, eftersom en nyligen genomförd pilot-RCT hos patienter som genomgår större urologisk kirurgi visade en minskning av incidensen av postoperativ AKI. Nyligen visade en stor RCT publicerad i New England Journal of Medicine att perioperativ administration av aminosyror hos patienter som genomgår hjärtkirurgi signifikant minskade incidensen av AKI. Viktigt är att i en undergruppsanalys av 232 patienter som genomgick perioperativ mekanisk hjärtstöd var AKI-frekvensen lägre i gruppen randomiserad till aminosyror: 44,6 mot 60,8 % relativ risk 0,73 (0,57-0,94 P=0,01 NNT =6) vilket tyder på en potentiellt viktig fördel i denna grupp.

Trots det ökande intresset och mängden forskning kring sambandet mellan aminosyrainfusion och njurfunktion återstår flera obesvarade frågor. För det första, även om aminosyrainfusion har visats minska incidensen av AKI när den administreras före en skada, är effekten på njurfunktionen hos kritiskt sjuka patienter som får ECMO-terapi oklar, särskilt eftersom skadan kan ha börjat inträffa före ECMO-initiering. För det andra har flera nyligen genomförda studier av högproteindos föreslagit potentiell skada hos patienter randomiserade till en högre dos protein (2,2 g/kg/dag mot <1,2 g/kg/dag) när den ges under långa perioder.

Interventionen i denna pilot skiljer sig eftersom den kommer att inledas <24 timmar efter ECMO-initiering, och den ges endast kortvarigt (upp till 48 timmar). Det återstår oklart om detta kommer att leda till förbättrad njur- och patientutkomst.

Sammanfattningsvis är ECMO-terapi associerad med en ökad risk för akut njurskada. Den nuvarande behandlingen för att förebygga AKI är stödjande utan nuvarande terapier som kan minska risken för AKI och förbättra kliniska utfall. Med tanke på den fysiologiskt och kliniskt påvisbara effekten av aminosyrainfusion på njurfunktion är ytterligare forskning logisk och önskvärd.