El Ensayo Piloto AminoECMO (AminoECMO)

La lesión renal aguda (LRA) es común en pacientes críticamente enfermos, especialmente en aquellos que requieren oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO). La LRA se asocia con una morbilidad y mortalidad significativas. El manejo actual para la prevención de la LRA es de soporte, como tratar las causas subyacentes, evitar nefrotóxicos y optimizar el estado de fluidos. A pesar de la atención óptima, más de la mitad de los pacientes con ECMO desarrollan LRA grave que requiere terapia de reemplazo renal (TRR), incluyendo el 46% en ECMO venovenosa (V-V) y el 61% en ECMO venoarterial (V-A). La LRA grave se asocia con resultados significativamente peores y una mayor mortalidad, y existe una fuerte necesidad de identificar terapias que puedan mejorar la función renal en ECMO.

Ya se ha establecido que la tasa de filtración glomerular (TFG) aumenta en respuesta a la administración de proteínas (IV o enteral). El mecanismo preciso del aumento de la TFG no se comprende completamente, sin embargo, se ha hipotetizado el reclutamiento de la función renal latente (llamada reserva funcional renal RFR). La administración de aminoácidos se asocia con una vasodilatación renal mediada por un aumento del flujo sanguíneo renal en más del 30%. Se han implicado diferentes factores metabólicos, endocrinos y paracrinos. Se ha sugerido que el reclutamiento de RFR podría prevenir o manejar la LRA.

Infusiones de Aminoácidos y Prevención de la LRA El impacto de los aminoácidos en la función renal se ha investigado en ensayos clínicos. Esto ha ocurrido predominantemente en el entorno perioperatorio, en pacientes con función renal estable sometidos a operaciones asociadas con un riesgo significativo de desarrollar una LRA. En cirugía cardíaca, varios estudios de fase temprana han demostrado una mejora en las medidas de la función renal con la infusión perioperatoria de aminoácidos. Estos hallazgos no están aislados en la población de cirugía cardíaca, que puede tener mecanismos patológicos únicos para la LRA, ya que un RCT piloto reciente en pacientes sometidos a cirugía urológica mayor demostró una reducción en la incidencia de LRA postoperatoria. Recientemente, un gran RCT publicado en el New England Journal of Medicine mostró que la administración perioperatoria de aminoácidos en pacientes sometidos a cirugía cardíaca disminuyó significativamente la incidencia de LRA. Es importante destacar que, en un análisis de subgrupo de 232 pacientes que recibieron soporte cardíaco mecánico perioperatorio, la tasa de LRA fue menor en el grupo aleatorizado a aminoácidos: 44,6 vs 60,8% riesgo relativo 0,73 (0,57-0,94 P=0,01 NNT =6) sugiriendo un beneficio potencialmente importante en este grupo.

A pesar del creciente interés y la cantidad de investigación en torno a la asociación entre la infusión de aminoácidos y la función renal, quedan varias preguntas sin respuesta. En primer lugar, aunque se ha demostrado que la infusión de aminoácidos reduce la incidencia de LRA cuando se administra antes de una agresión, el impacto en la función renal en pacientes críticamente enfermos que reciben terapia ECMO no está claro, particularmente porque la agresión puede haber comenzado a ocurrir antes del inicio de ECMO. En segundo lugar, varios estudios recientes de proteínas en dosis altas han sugerido un daño potencial en pacientes aleatorizados a una dosis más alta de proteínas (2,2 g/kg/día vs <1,2 g/kg/día) cuando se administran durante períodos prolongados.

La intervención en este piloto difiere ya que comenzará <24 horas después del inicio de ECMO, y se administra solo a corto plazo (hasta 48 horas). Sigue sin estar claro si esto se traducirá en una mejora de los resultados renales y del paciente.

En resumen, la terapia ECMO se asocia con un mayor riesgo de lesión renal aguda. El manejo actual para la prevención de la LRA es de soporte sin terapias actuales que puedan disminuir el riesgo de LRA y mejorar los resultados clínicos. Dado el impacto fisiológica y clínicamente demostrable de la infusión de aminoácidos en la función renal, más investigación es lógica y deseable.