AminoECMO-pilotforsøget (AminoECMO)

Akut nyreskade (AKI) er almindelig hos kritisk syge patienter, især hos dem, der kræver ekstrakorporal membranoxygenation (ECMO). AKI er forbundet med betydelig morbiditet og mortalitet. Den nuværende behandling til forebyggelse af AKI er støttende, såsom behandling af underliggende årsager, undgåelse af nefrotoxiner og optimering af væskestatus. På trods af optimal pleje udvikler mere end halvdelen af ECMO-patienter alvorlig AKI, der kræver nyresubstitutionsbehandling (RRT), herunder 46% i venovenøs (V-V) ECMO og 61% i venoarteriel (V-A) ECMO. Alvorlig AKI er forbundet med signifikant dårligere udfald og højere mortalitet, og der er et stort behov for at identificere terapier, der kan forbedre nyrefunktionen under ECMO.

Det er allerede fastslået, at glomerulær filtrationshastighed (GFR) øges som reaktion på (intravenøs eller enteral) proteinadministration. Den nøjagtige mekanisme for øget GFR er ikke fuldt forstået, men rekruttering af latent nyrefunktion (kaldet funktionel nyrereserve RFR) er blevet hypotesiseret. Aminosyredistribution er forbundet med en renal vasodilatation, der øger nyreblodgennemstrømningen med >30%. Forskellige metaboliske, endokrine og parakrine faktorer er blevet involveret. Det er foreslået, at rekruttering af RFR kunne forebygge eller behandle AKI.

Aminosyreinfusioner og forebyggelse af AKI Indvirkningen af aminosyrer på nyrefunktionen er blevet undersøgt i kliniske forsøg. Dette er primært sket i det perioperative miljø hos patienter med stabil nyrefunktion, der gennemgår operationer forbundet med en betydelig risiko for at udvikle AKI. I hjertelirurgi har flere tidlige faseundersøgelser demonstreret en forbedring i nyrefunktionsmålinger med perioperativ infusion af aminosyrer. Disse resultater er ikke isoleret til hjertelirurgi-populationen, som kan have unikke patologiske mekanismer for AKI, da et nyligt pilot-RCT hos patienter, der gennemgår større urologisk kirurgi, viste en reduktion i incidensen af postoperativ AKI. For nylig viste et stort RCT offentliggjort i New England Journal of Medicine, at perioperativ administration af aminosyrer hos patienter, der gennemgår hjertelirurgi, signifikant reducerede incidensen af AKI. Vigtigt er, at i en undergruppesanalyse af 232 patienter, der gennemgik perioperativ mekanisk hjertestøtte, var AKI-raten lavere i gruppen randomiseret til aminosyrer: 44,6 vs 60,8% relativ risiko 0,73 (0,57-0,94 P=0,01 NNT =6), hvilket tyder på en potentielt vigtig fordel i denne gruppe.

På trods af den stigende interesse og mængde af forskning omkring sammenhængen mellem aminosyreinfusion og nyrefunktion, forbliver flere ubesvarede spørgsmål. For det første, selvom aminosyreinfusion er blevet påvist at reducere incidensen af AKI, når den administreres før et insult, er indvirkningen på nyrefunktionen hos kritisk syge patienter, der modtager ECMO-terapi, uklar, især da insullet muligvis allerede er begyndt at forekomme før ECMO-initiering. For det andet har flere nylige undersøgelser af højdosisprotein antydet potentiel skade hos patienter randomiseret til en højere dosis protein (2,2g/kg/dag vs <1,2g/kg/dag), når det gives over længere perioder.

Interventionen i denne pilot adskiller sig, da den vil begynde <24 timer efter ECMO-initiering, og den gives kun kortvarigt (op til 48 timer). Det forbliver uklart, om dette vil føre til forbedret nyre- og patientudfald.

Opsummerende er ECMO-terapi forbundet med en øget risiko for akut nyreskade. Den nuværende behandling til forebyggelse af AKI er støttende uden nuværende terapier, der kan reducere risikoen for AKI og forbedre kliniske udfald. Givet den fysiologisk og klinisk påviselige indvirkning af aminosyreinfusion på nyrefunktionen er yderligere forskning logisk og ønskelig.