AminoECMO-pilottitutkimus (AminoECMO)

Äkillinen munuaisten vajaatoiminta (AKI) on yleinen kriittisesti sairailla potilailla, erityisesti niillä, jotka vaativat ekstrakorporeaalista kalvohapetushoitoa (ECMO). AKI liittyy merkittävään sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen. Nykyinen AKI:n ehkäisyn hoito on tukevaa, kuten taustasyiden hoitoa, nefrotoksiinien välttämistä ja nesteiden tilan optimointia. Huolimatta optimaalisesta hoidosta, yli puolet ECMO-potilaista kehittää vakavan AKI:n, joka vaatii munuaiskorvaushoitoa (RRT), mukaan lukien 46 % venovenoösisessä (V-V) ECMO:ssa ja 61 % venoarteriaalisessa (V-A) ECMO:ssa. Vakava AKI liittyy merkittävästi huonompiin hoitotuloksiin ja korkeampaan kuolleisuuteen, ja on suuri tarve tunnistaa hoitomuotoja, jotka voivat parantaa munuaisten toimintaa ECMO-potilailla.

On jo todettu, että glomerulaarinen suodatusnopeus (GFR) lisääntyy vastauksena (IV tai enteraaliseen) proteiinien annosteluun. Tarkkaa mekanismia GFR:n lisääntymiselle ei täysin ymmärretä, mutta on esitetty hypoteesi, että piilevän munuaistoiminnan (kutsutaan toiminnalliseksi munuaisvaraksi RFR) mobilisointi voi olla syynä. Aminohappojen antaminen liittyy munuaisten vasodilataation välittämään munuaisveren virtauksen lisääntymiseen yli 30 %. Erilaisia metabolisia, endokriinisiä ja parakriinisiä tekijöitä on esitetty osallisiksi. On ehdotettu, että RFR:n mobilisointi voisi ehkäistä tai hoitaa AKI:a.

Aminohappoinfuusiot ja AKI:n ehkäisy Aminohappojen vaikutusta munuaisten toimintaan on tutkittu kliinisissä tutkimuksissa. Tämä on tapahtunut pääasiassa perioperatiivisessa ympäristössä potilailla, joilla on vakaa munuaisten toiminta ja jotka käyvät läpi leikkauksia, joihin liittyy merkittävä riski AKI:n kehittymiselle. Sydänleikkauksissa useat varhaisvaiheen tutkimukset ovat osoittaneet munuaisten toiminnan mittareiden parantumisen perioperatiivisen aminohappoinfuusion myötä. Nämä havainnot eivät rajoitu vain sydänleikkauspotilaisiin, joilla voi olla ainutlaatuisia patologisia mekanismeja AKI:lle, sillä äskettäinen pilottitutkimus RCT-menetelmällä potilailla, jotka käyvät läpi suuria urologisia leikkauksia, osoitti postoperatiivisen AKI:n esiintyvyyden laskun. Äskettäin suuri RCT-tutkimus, joka julkaistiin New England Journal of Medicinessä, osoitti, että perioperatiivinen aminohappojen antaminen sydänleikkauksessa olevilla potilailla vähensi merkittävästi AKI:n esiintyvyyttä. Tärkeää on, että alaryhmäanalyysissä 232 potilaasta, jotka kävivät läpi perioperatiivista mekaanista sydämen tukea, AKI:n määrä oli alhaisempi ryhmässä, joka satunnaistettiin aminohappoihin: 44,6 vs 60,8 % suhteellinen riski 0,73 (0,57-0,94 P=0,01 NNT =6), mikä viittaa mahdollisesti tärkeään hyötyyn tässä ryhmässä.

Huolimatta kasvavasta kiinnostuksesta ja tutkimusten määrästä aminohappoinfuusion ja munuaisten toiminnan välisestä yhteydestä, useita vastaamattomia kysymyksiä on edelleen. Ensinnäkin, vaikka aminohappoinfuusion on osoitettu vähentävän AKI:n esiintyvyyttä, kun sitä annetaan ennen vauriota, vaikutus munuaisten toimintaan kriittisesti sairailla potilailla, jotka saavat ECMO-hoitoa, on epäselvä, erityisesti koska vaurio on saattanut alkaa jo ennen ECMO:n aloitusta. Toiseksi, useat äskettäiset tutkimukset korkea-annoksisista proteiineista ovat viitanneet mahdolliseen haittaan potilailla, jotka satunnaistettiin korkeampaan proteiiniannokseen (2,2 g/kg/vrk vs <1,2 g/kg/vrk), kun sitä annettiin pitkiä aikoja.

Tämän pilotin interventio eroaa, koska se aloitetaan <24 tunnin kuluttua ECMO:n aloituksesta, ja sitä annetaan vain lyhytaikaisesti (enintään 48 tuntia). On edelleen epäselvää, johtaako tämä munuaisten ja potilaiden hoitotulosten parantumiseen.

Yhteenvetona, ECMO-hoito liittyy lisääntyneeseen riskiin äkilliseen munuaisten vajaatoimintaan. Nykyinen AKI:n ehkäisyn hoito on tukevaa, eikä tällä hetkellä ole hoitomuotoja, jotka voisivat vähentää AKI:n riskiä ja parantaa kliinisiä hoitotuloksia. Ottaen huomioon aminohappoinfuusion fysiologisesti ja kliinisesti osoitetun vaikutuksen munuaisten toimintaan, lisätutkimus on loogista ja toivottavaa.