Badanie pilotażowe AminoECMO (AminoECMO)

Ostre uszkodzenie nerek (AKI) jest powszechne u pacjentów w stanie krytycznym, szczególnie u tych wymagających pozaustrojowego utlenowania krwi (ECMO). AKI wiąże się ze znaczną zachorowalnością i śmiertelnością. Obecne postępowanie w zapobieganiu AKI ma charakter wspomagający, takie jak leczenie przyczyn podstawowych, unikanie nefrotoksyn i optymalizacja stanu nawodnienia. Pomimo optymalnej opieki ponad połowa pacjentów poddawanych ECMO rozwija ciężkie AKI wymagające terapii nerkozastępczej (RRT), w tym 46% w przypadku żylno-żylnego (V-V) ECMO i 61% w przypadku żylno-tętniczego (V-A) ECMO. Ciężkie AKI wiąże się ze znacznie gorszymi wynikami i wyższą śmiertelnością, dlatego istnieje pilna potrzeba identyfikacji terapii mogących poprawić funkcję nerek u pacjentów poddawanych ECMO.

Ustalono już, że wskaźnik filtracji kłębuszkowej (GFR) wzrasta w odpowiedzi na podanie białka (dożylnie lub enteralnie). Dokładny mechanizm zwiększenia GFR nie jest w pełni zrozumiały, jednak hipotetyzowano o rekrutacji uśpionej funkcji nerek (zwanej funkcjonalną rezerwą nerek, RFR). Podawanie aminokwasów wiąże się z rozszerzeniem naczyń nerkowych, co zwiększa przepływ krwi przez nerki o ponad 30%. Zaangażowane są różne czynniki metaboliczne, endokrynne i parakrynne. Sugerowano, że rekrutacja RFR mogłaby zapobiegać lub leczyć AKI.

Wpływ aminokwasów na czynność nerek badano w badaniach klinicznych. Dotyczyło to głównie okresu okołooperacyjnego u pacjentów ze stabilną czynnością nerek poddawanych operacjom związanym z istotnym ryzykiem rozwoju AKI. W chirurgii serca kilka badań wczesnych faz wykazało poprawę wskaźników czynności nerek dzięki okołooperacyjnemu wlewowi aminokwasów. Te ustalenia nie dotyczą wyłącznie populacji poddawanej chirurgii serca, która może mieć unikalne mechanizmy patologiczne AKI, ponieważ ostatnie pilotażowe RCT u pacjentów poddawanych poważnym operacjom urologicznym wykazało zmniejszenie częstości występowania pooperacyjnego AKI. Niedawno duże RCT opublikowane w New England Journal of Medicine wykazało, że okołooperacyjne podawanie aminokwasów u pacjentów poddawanych chirurgii serca istotnie zmniejszyło częstość występowania AKI. Co ważne, w analizie podgrup 232 pacjentów, u których zastosowano okołooperacyjne mechaniczne wspomaganie serca, częstość AKI była niższa w grupie losowanej do aminokwasów: 44,6 vs 60,8% ryzyko względne 0,73 (0,57-0,94 P=0,01 NNT =6), co sugeruje potencjalnie istotną korzyść w tej grupie.

Pomimo rosnącego zainteresowania i ilości badań dotyczących związku między wlewem aminokwasów a czynnością nerek, pozostaje kilka nierozstrzygniętych pytań. Po pierwsze, chociaż wykazano, że wlew aminokwasów zmniejsza częstość występowania AKI, gdy jest podawany przed uszkodzeniem, wpływ na czynność nerek u pacjentów w stanie krytycznym otrzymujących terapię ECMO jest niejasny, szczególnie że uszkodzenie mogło już zacząć występować przed rozpoczęciem ECMO. Po drugie, kilka ostatnich badań dotyczących wysokiej dawki białka sugerowało potencjalną szkodliwość u pacjentów losowanych do wyższej dawki białka (2,2g/kg/dzień vs <1,2g/kg/dzień) podawanej przez dłuższy czas.

Interwencja w tym pilotażu różni się, ponieważ rozpocznie się <24 godziny po rozpoczęciu ECMO i będzie podawana tylko krótkoterminowo (do 48 godzin). Nie jest jasne, czy przełoży się to na poprawę wyników nerkowych i pacjenta.

Podsumowując, terapia ECMO wiąże się ze zwiększonym ryzykiem ostrego uszkodzenia nerek. Obecne postępowanie w zapobieganiu AKI ma charakter wspomagający, bez obecnych terapii, które mogą zmniejszyć ryzyko AKI i poprawić wyniki kliniczne. Biorąc pod uwagę fizjologiczny i klinicznie wykazany wpływ wlewu aminokwasów na czynność nerek, dalsze badania są logiczne i pożądane.