L'essai pilote AminoECMO (AminoECMO)

L'insuffisance rénale aiguë (IRA) est fréquente chez les patients gravement malades, en particulier chez ceux nécessitant une oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO). L'IRA est associée à une morbidité et une mortalité significatives. La prise en charge actuelle pour la prévention de l'IRA est de soutien, comme traiter les causes sous-jacentes, éviter les néphrotoxines et optimiser l'état hydrique. Malgré des soins optimaux, plus de la moitié des patients sous ECMO développent une IRA sévère nécessitant une thérapie de remplacement rénal (TRR), incluant 46% en ECMO veino-veineuse (V-V) et 61% en ECMO veino-artérielle (V-A). L'IRA sévère est associée à des résultats significativement plus mauvais et à une mortalité plus élevée, et il existe un besoin fort d'identifier des thérapies pouvant améliorer la fonction rénale sous ECMO.

Il est déjà établi que le débit de filtration glomérulaire (DFG) augmente en réponse à l'administration de protéines (IV ou entérale). Le mécanisme précis de l'augmentation du DFG n'est pas complètement compris, cependant le recrutement de la fonction rénale dormante (appelée réserve fonctionnelle rénale RFR) a été émis comme hypothèse. L'apport d'acides aminés est associé à une augmentation du débit sanguin rénal médiée par une vasodilatation rénale de plus de 30%. Différents facteurs métaboliques, endocriniens et paracrines ont été impliqués. Il a été suggéré que le recrutement de la RFR pourrait prévenir ou gérer l'IRA.

Infusions d'acides aminés et prévention de l'IRA L'impact des acides aminés sur la fonction rénale a été étudié dans des essais cliniques. Cela s'est principalement produit en contexte périopératoire, chez des patients avec une fonction rénale stable subissant des opérations associées à un risque significatif de développer une IRA. En chirurgie cardiaque, plusieurs études de phase précoce ont démontré une amélioration des mesures de la fonction rénale avec l'infusion périopératoire d'acides aminés. Ces résultats ne sont pas isolés à la population de chirurgie cardiaque, qui peut avoir des mécanismes pathologiques uniques pour l'IRA, car un récent essai pilote randomisé contrôlé chez des patients subissant une chirurgie urologique majeure a démontré une réduction de l'incidence de l'IRA postopératoire. Récemment, un grand essai randomisé contrôlé publié dans le New England Journal of Medicine a montré que l'administration périopératoire d'acides aminés chez des patients subissant une chirurgie cardiaque diminuait significativement l'incidence de l'IRA. Important, dans une analyse de sous-groupe de 232 patients ayant subi un support cardiaque mécanique périopératoire, le taux d'IRA était plus bas dans le groupe randomisé aux acides aminés : 44,6 vs 60,8% risque relatif 0,73 (0,57-0,94 P=0,01 NNT =6) suggérant un bénéfice potentiellement important dans ce groupe.

Malgré l'intérêt croissant et la quantité de recherches concernant l'association entre l'infusion d'acides aminés et la fonction rénale, plusieurs questions restent sans réponse. Premièrement, bien que l'infusion d'acides aminés ait été démontrée réduire l'incidence de l'IRA lorsqu'administrée avant une agression, l'impact sur la fonction rénale chez les patients gravement malades recevant une thérapie ECMO n'est pas clair, particulièrement car l'agression peut avoir déjà commencé à survenir avant l'initiation de l'ECMO. Deuxièmement, plusieurs études récentes sur les protéines à haute dose ont suggéré un préjudice potentiel chez les patients randomisés à une dose plus élevée de protéines (2,2g/kg/jour vs <1,2g/kg/jour) lorsqu'administrées sur de longues périodes.

L'intervention dans cet essai pilote diffère car elle commencera <24 heures après l'initiation de l'ECMO, et elle est donnée uniquement à court terme (jusqu'à 48 heures). Il reste incertain si cela se traduira par une amélioration des résultats rénaux et des patients.

En résumé, la thérapie ECMO est associée à un risque accru d'insuffisance rénale aiguë. La prise en charge actuelle pour la prévention de l'IRA est de soutien sans thérapies actuelles pouvant diminuer le risque d'IRA et améliorer les résultats cliniques. Étant donné l'impact physiologiquement et cliniquement démontrable de l'infusion d'acides aminés sur la fonction rénale, des recherches supplémentaires sont logiques et souhaitables.