Riziko hydrokél po pyeloplastice

Pozadí

Předchozí zprávy mezi muži, kteří darovali ledvinu zaživa, dokumentovaly pooperační bolest varlat a/nebo otok šourku na straně nefrektomie. Mnoho postižených dárců bylo následně diagnostikováno s hydrokélou a vyžadovalo chirurgický zákrok (hydrocelektomii). Stávající studie však byly obecně malé, měly omezené sledování a postrádaly vhodné srovnávací skupiny.

Pro řešení těchto omezení byla provedena rozsáhlá populační studie živých dárců ledvin. Muži dárci měli podstatně vyšší incidenci chirurgického zákroku na šourku než odpovídající nedárci: 7,8 % dárců (70/898) podstoupilo chirurgický zákrok na šourku ve srovnání s 0,2 % nedárců (19/8 980), což odpovídá 8,3 versus 0,2 událostem na 1 000 osobo-let. Poměr rizik byl 38,8 (95% CI, 22,1–67,9; P < 0,001) a kumulativní incidence za 20 let byla 13,8 % u dárců oproti 0,7 % u nedárců.

V průzkumné sekundární analýze byly zkoumány další chirurgické kohorty a podobné signály byly pozorovány mezi nedárci podstupujícími jiné chirurgické zákroky na ledvinách. Například u pacientů, kteří podstoupili pyeloplastiku, byla incidence chirurgického zákroku na šourku 1,8 událostí na 1 000 osobo-let po laparoskopických výkonech a 0,8 událostí na 1 000 osobo-let po otevřených výkonech. I když byly tyto sazby nižší než ty pozorované u dárců, překročily očekávané hodnoty v obecné populaci. Navíc byly pozorovány vyšší sazby ve skupině laparoskopické chirurgie ve srovnání se skupinou otevřené chirurgie. Tyto analýzy byly popisné a nebyly upraveny na zkreslující faktory, ale naznačovaly potenciální mechanistickou souvislost.

Jedna hypotéza je, že chirurgická manipulace s ledvinovou pánvičkou a/nebo močovodem může narušit lymfatický nebo žilní odtok do šourku, což přispívá k tvorbě hydrokély. Tento navrhovaný mechanismus podnítil další vyšetřování, zda se podobné pooperační komplikace šourku vyskytují po dalších urologických výkonech zahrnujících manipulaci s vývodným systémem, jako je pyeloplastika.

Primární cíl: Vyhodnotit, zda muži, kteří podstoupili laparoskopickou pyeloplastiku, mají vyšší riziko hospitalizace pro hydrocelektomii ve srovnání s muži s podobnými ukazateli základního zdraví vybranými z obecné populace.

Prostředí studie a zdroje dat

Tato studie bude provedena v ICES (ices.on.ca). ICES je nezávislý neziskový výzkumný ústav s právní pravomocí podle ontarijské legislativy o ochraně soukromí zdravotních informací shromažďovat a analyzovat údaje o zdravotní péči a demografické údaje bez individuálního souhlasu pro účely hodnocení a zlepšování zdravotního systému. Použití dat pro tento projekt je povoleno podle oddílu 45 Ontarijského zákona o ochraně osobních zdravotních informací (PHIPA), který nevyžaduje schválení etické komise pro výzkum.

K identifikaci kohorty, stanovení základních charakteristik a definování výsledků budou použita data z více propojených databází. Tyto databáze zahrnují Ontarijskou databázi registrovaných osob (RPDB), Ontarijský plán zdravotního pojištění (OHIP) a databázi abstraktů propouštění (DAD), Národní systém hlášení ambulantní péče (NACRS) a stejný denní chirurgii (SDS) Kanadského institutu pro zdravotní informace (CIHI).

Vzhledem k povaze zdrojů dat se očekává minimální chybějící hodnoty napříč studijními proměnnými. Tato retrospektivní kohortová studie bude zcela záviset na existujících administrativních zdravotních datech dostupných v ICES. Pro podporu transparentnosti a reprodukovatelnosti výzkumu bude tento studijní protokol registrován na ClinicalTrials.gov, včetně designu a plánu statistické analýzy, před zahájením jakýchkoli analýz výsledků.

Studijní populace

Ti, kteří podstoupili pyeloplastiku, budou identifikováni pomocí záznamů o hospitalizaci a přijetí v CIHI-DAD a SDS od roku 1992 do roku 2024. Bude zkoumána pouze první provedená pyeloplastika. Budou vytvořeny tři kohorty: laparoskopická pyeloplastika, otevřená pyeloplastika a kontroly bez pyeloplastiky.

Základní charakteristiky a párování

Základní proměnné budou hodnoceny v indexovém datu, definovaném jako datum první pyeloplastické operace. Pro srovnávače z obecné populace, kteří nepodstoupili pyeloplastiku, bude indexové datum náhodně přiřazeno na základě distribuce indexových dat ve skupině pyeloplastiky. Základní charakteristiky budou shrnuty pomocí popisné statistiky a standardizovaných rozdílů. Pro snížení zkreslení bude provedeno párování podle skóre sklonu v poměru 1:4, přičemž každý pacient s pyeloplastikou bude spárován s až čtyřmi kontrolami pomocí chamtivého párování nejbližšího souseda bez náhrady. Párovací proměnné budou zahrnovat skóre sklonu, věk a indexové datum. Rovnováha po párování bude hodnocena pomocí standardizovaných středních rozdílů.

Výsledky

Primárním výsledkem je hospitalizace a provedení chirurgického zákroku pro excizi hydrokély (tj. hydrocelektomie). Pro zajištění přesného určení výsledku je vyžadován důkaz jak kódu procedury v nemocnici (CCI kódy: 1QH87LA, 1QH87LB, 1QH52HA, 1QH52LA, 1QH80LA, 1QG52HA, 1QG52LA; CCP kódy: 731, 730, 7391, 7339), tak kódu poplatku za službu chirurga (OHIP poplatkové kódy: S611, S630), přičemž každý musí být zaznamenán v samostatných zdravotnických databázích do 30 dnů od sebe. Datum hospitalizace bude zaznamenáno jako datum výsledku. Doba pozorování bude cenzurována při úmrtí, emigraci nebo maximálním datu sledování (31. března 2025). Sekundární výsledky zahrnují provedení ultrazvuku šourku a diagnózu hydrokély.

Statistická analýza

Budou definovány tři primární kohorty: (1) laparoskopická pyeloplastika, (2) otevřená pyeloplastika a (3) kontroly bez pyeloplastiky. Pro všechny pacienty s pyeloplastikou bude indexovým datem datum operace. Pro kontroly budou indexová data přiřazena bootstrapováním z distribuce indexových dat pyeloplastiky. Primární analýza bude porovnávat laparoskopickou pyeloplastiku s párovanými kontrolami bez pyeloplastiky.

Incidence (na 1 000 osobo-let), rozdíly v sazbách a poměry rizik (HR) budou vypočteny pomocí Coxových modelů proporcionálních rizik s robustním rozptylem pro zohlednění párování. Pokud bude předpoklad proporcionálních rizik porušen, budou použity stratifikované log-rank testy a omezené střední doby přežití budou odhadnuty na 20 let. Kumulativní incidence bude odhadnuta pomocí Aalen-Johansenových metod pro zohlednění konkurenčního rizika úmrtí a bude hlášena za 1, 5, 10, 15, 20 a 25 let.

V podskupinových analýzách budeme stratifikovat podle věku (<18, 18 až <70, 70+) a roku vstupu do kohorty (1992 až 2002, 2003 až 2013, 2014 až 2024), přičemž primární analýzy výsledků budou opakovány v každé podskupině.

Další analýzy

V dalších analýzách bude primární analýza opakována pro porovnání různých kohort. Tato další porovnání zahrnují:

1. Laparoskopická pyeloplastika vs. otevřená pyeloplastika (primární a sekundární výsledky)
2. Otevřená pyeloplastika vs. kontroly bez pyeloplastiky (pouze primární výsledek)

Pro porovnání typů chirurgických výkonů (např. laparoskopická vs. otevřená) bude použito vážení inverzní pravděpodobnosti léčby (IPTW) pomocí skóre sklonu.

Všechny odhady budou hlášeny s 95% intervaly spolehlivosti. Bude použito hierarchické testování, přičemž testování významnosti se zastaví po prvním nevýznamném výsledku (α = 0,05 na test); všechny zbývající odhady budou prezentovány bez p-hodnot.