Hydrokeelien riski pyeloplastian jälkeen

*Tausta*

Aikaisemmat raportit elävien munuaisten luovuttajien keskuudessa ovat dokumentoineet postoperatiivista kivun tunnetta ja/tai kivespussin turvotusta nefrektomian puolella. Monet vaikutetut luovuttajat diagnosoitiin myöhemmin vesikielekkeillä ja tarvitsivat kirurgista hoitoa (hydroselektomia). Olemassa olevat tutkimukset olivat kuitenkin yleensä pieniä, niillä oli rajoitettu seuranta ja niiltä puuttui asianmukaiset vertailuryhmät.

Näiden rajoitusten ratkaisemiseksi suoritettiin suuri väestöpohjainen tutkimus elävistä munuaisten luovuttajista. Miesten luovuttajilla oli merkittävästi korkeampi kivespussiin liittyvän kirurgian esiintyvyys verrattuna vastaaviin ei-luovuttajiin: 7,8 % luovuttajista (70/898) kävi läpi kivespussiin liittyvän kirurgian verrattuna 0,2 %:iin ei-luovuttajista (19/8,980), mikä vastaa 8,3 vs. 0,2 tapausta 1,000 henkilövuodessa. Vaarakerroin oli 38,8 (95 % CI, 22,1-67,9; P < 0,001), ja 20 vuoden kumulatiivinen esiintyvyys oli 13,8 % luovuttajissa vs. 0,7 % ei-luovuttajissa.

Selvittelyssä toissijaisessa analyysissä tutkittiin lisäkirurgisia kohortteja, ja samankaltaisia signaaleja havaittiin ei-luovuttajissa, jotka kävivät läpi muita munuaisten kirurgisia toimenpiteitä. Esimerkiksi potilailla, jotka kävivät läpi pyeloplastian, kivespussiin liittyvän kirurgian esiintyvyys oli 1,8 tapausta 1,000 henkilövuodessa laparoskooppisten toimenpiteiden jälkeen ja 0,8 tapausta 1,000 henkilövuodessa avokirurgisten toimenpiteiden jälkeen. Vaikka nämä määrät olivat alhaisemmat kuin luovuttajissa havaittu, ne ylittivät yleisväestössä odotetut. Lisäksi korkeammat määrät havaittiin laparoskopia-ryhmässä verrattuna avokirurgia-ryhmään. Nämä analyysit olivat kuvailevia eikä niissä tehty säädöksiä sekoittavista tekijöistä, mutta ne viittasivat mahdolliseen mekanistiseen yhteyteen.

Yksi hypoteesi on, että munuaisaltaan ja/tai virtsanjohtimen kirurginen manipulointi voi häiritä kivespussiin johtavaa lymfaattista tai venoosta dreeniä, mikä edistää vesikielekkeen muodostumista. Tämä ehdotettu mekanismi on herättänyt lisätutkimuksen siitä, esiintyykö samankaltaisia postoperatiivisia kivespussiin liittyviä komplikaatioita muiden urologisten toimenpiteiden jälkeen, jotka sisältävät keräävän järjestelmän manipulointia, kuten pyeloplastia.

Pääasiallinen tavoite: Arvioida, onko miehillä, jotka käyvät läpi laparoskooppisen pyeloplastian, korkeampi riski sairaalahoitoon vesikielekkeiden poistokirurgian vuoksi verrattuna miehiin, joilla on samankaltaisia perusterveyden indikaattoreita valittuna yleisväestöstä.

*Tutkimusympäristö ja tietolähteet*

Tämä tutkimus suoritetaan ICES:llä (ices.on.ca). ICES on itsenäinen, voittoa tavoittelematon tutkimuslaitos, jolla on laillinen valtuus Ontarion terveystietosuojalainsäädännön nojalla kerätä ja analysoida terveydenhuollon ja demografisia tietoja ilman yksilöllistä suostumusta terveysjärjestelmän arvioinnin ja parantamisen tarkoituksiin. Tämän projektin tietojen käyttö on sallittu Ontarion Henkilökohtaisten terveystietojen suojalain (PHIPA) pykälän 45 nojalla, joka ei vaadi tutkimuseettisen lautakunnan hyväksyntää.

Useista linkitetyistä tietokannoista saatuja tietoja käytetään kohortin tunnistamiseen, perusominaisuuksien määrittämiseen ja lopputulosten määrittelyyn. Nämä tietokannat sisältävät Ontarion Rekisteröityjen henkilöiden tietokannan (RPDB), Ontarion terveysvakuutusohjelman (OHIP) ja Kanadan terveysinstituutin (CIHI) kotiutuslyhennetyn tietokannan (DAD), kansallisen avohoidon raportointijärjestelmän (NACRS) ja päiväkirurgian (SDS).

Tietolähteiden luonteesta johtuen tutkimusmuuttujissa odotetaan vähäistä puuttuvuutta. Tämä retrospektiivinen kohorttitutkimus nojautuu kokonaan olemassa oleviin hallinnollisiin terveystietoihin, jotka ovat saatavilla ICES:llä. Tutkimustransparenssin ja toistettavuuden edistämiseksi tämä tutkimusprotokolla rekisteröidään ClinicalTrials.gov-sivustolle, mukaan lukien suunnittelu ja tilastollinen analyysisuunnitelma, ennen kuin mitään lopputulosanalyysia aloitetaan.

*Tutkimuspopulaatio*

Ne, jotka kävivät läpi pyeloplastian, tunnistetaan käyttämällä sairaalahoitotietueita ja sisäänpääsyjä CIHI-DAD:ssa ja SDS:ssä vuosilta 1992-2024. Vain ensimmäinen tapahtuva pyeloplastia tarkastellaan. Kolme kohorttia rakennetaan: laparoskooppinen pyeloplastia, avokirurginen pyeloplastia ja ei-pyeloplastia-kontrollit.

*Perusominaisuudet ja vastaavuus*

Perusmuuttujat arvioidaan indeksipäivänä, joka määritellään ensimmäisen pyeloplastiakirurgian päivämääräksi. Yleisväestön vertailijoille, jotka eivät käyneet läpi pyeloplastiaa, indeksipäivä määritetään satunnaisesti perustuen pyeloplastiaryhmän indeksipäivien jakautumiseen. Perusominaisuudet tiivistetään käyttämällä kuvailevia tilastoja ja standardoituja eroja. Sekottavien tekijöiden vähentämiseksi suoritetaan 1:4-propenssitekijäparitus, yhdistämällä jokainen pyeloplastiapotilas jopa neljään kontrolliin käyttämällä ahneinta lähimmän naapurin paritusta ilman korvausta. Paritusmuuttujat sisältävät propenssitekijän, iän ja indeksipäivän. Parituksen jälkeinen tasapaino arvioidaan käyttämällä standardoituja keskiarvoeroja.

*Lopputulokset*

Päälopputulos on sairaalahoito ja vesikielekkeen poistokirurgian saanti (eli hydroselektomia). Tarkan lopputuloksen varmistamiseksi vaaditaan todiste sekä sairaalapohjaisesta toimenpidekoodista (CCI-koodit: 1QH87LA, 1QH87LB, 1QH52HA, 1QH52LA, 1QH80LA, 1QG52HA, 1QG52LA; CCP-koodit: 731, 730, 7391, 7339) että kirurgin palkkio-palvelukoodista (OHIP-palkkiokoodit: S611, S630), kummankin tulee olla tallennettuna erillisissä terveydenhuoltotietokannoissa 30 päivän sisällä toisistaan. Sairaalahoitoon pääsyn päivämäärä tallennetaan lopputulospäiväksi. Havainnointiaika katkaistaan kuoleman, maastamuuton tai maksimiseurantapäivän (31. maaliskuuta 2025) kohdalla. Toissijaisia lopputuloksia ovat kivespussin ultraäänitutkimuksen saanti ja vesikielekkeen diagnoosi.

*Tilastollinen analyysi*

Kolme pääkohorttia määritellään: (1) laparoskooppinen pyeloplastia, (2) avokirurginen pyeloplastia ja (3) ei-pyeloplastia-kontrollit. Kaikille pyeloplastiapotilaille indeksipäivä on kirurgian päivämäärä. Kontrolleille indeksipäivät määritetään bootstrapping-menetelmällä pyeloplastiaindeksipäivien jakautumisesta. Pääanalyysi vertailee laparoskooppista pyeloplastiaa vastaaviin ei-pyeloplastia-kontrolliryhmiin.

Esiintyvyysmäärät (1,000 henkilövuodessa), määräerot ja vaarakertoimet (HR) lasketaan käyttämällä Coxin suhteellisten vaarojen malleja robustilla varianssilla parituksen huomioimiseksi. Jos suhteellisten vaarojen oletus rikotaan, käytetään kerrostettuja log-rank-testejä, ja rajoitettuja keskiarvoja selviytymisajoille arvioidaan 20 vuoden kohdalla. Kumulatiivinen esiintyvyys arvioidaan käyttämällä Aalen-Johansen-menetelmiä kuoleman kilpailevan riskin huomioimiseksi ja raportoidaan 1, 5, 10, 15, 20 ja 25 vuoden kohdalla.

Alaryhmäanalyyseissä kerrostetaan iän (<18, 18 to <70, 70+) ja kohortin sisäänpääsymäärän (1992-2002, 2003-2013, 2014-2024) mukaan, ja päälopputulosanalyysit toistetaan jokaisessa alaryhmässä.

*Lisäanalyysit*

Lisäanalyysissä pääanalyysi toistetaan vertaamalla eri kohortteja. Nämä lisävertailut sisältävät:

1. Laparoskooppinen pyeloplastia vs. avokirurginen pyeloplastia (pää- ja toissijaiset lopputulokset)
2. Avokirurginen pyeloplastia vs. ei-pyeloplastia-kontrollit (vain päälopputulos)

Kirurgiatyyppien vertailuissa (esim. laparoskooppinen vs. avokirurginen) sovelletaan käänteistä todennäköisyyttä hoidon painotuksessa (IPTW) käyttäen propenssitekijöitä.

Kaikki arviot raportoidaan 95 % luottamusvälien kanssa. Hierarkkinen testaus sovelletaan, ja merkitsevyystestaus pysähtyy ensimmäisen ei-merkitsevän tuloksen jälkeen (α = 0,05 per testi); kaikki jäljellä olevat arviot esitetään ilman p-arvoja.