Risco de Hidroceles Após Pieloplastia

*Antecedentes*

Relatos anteriores entre dadores vivos de rim do sexo masculino documentaram dor testicular pós-operatória e/ou inchaço escrotal no lado da nefrectomia. Muitos dadores afetados foram subsequentemente diagnosticados com hidroceles e necessitaram de intervenção cirúrgica (hidrocelectomia). No entanto, os estudos existentes eram geralmente pequenos, tinham acompanhamento limitado e careciam de grupos de comparação adequados.

Para abordar estas limitações, foi conduzido um grande estudo de base populacional de dadores vivos de rim. Os dadores masculinos tiveram uma incidência substancialmente mais elevada de cirurgia escrotal do que não dadores emparelhados: 7,8% dos dadores (70/898) foram submetidos a cirurgia escrotal, em comparação com 0,2% dos não dadores (19/8.980), correspondendo a 8,3 versus 0,2 eventos por 1.000 pessoas-ano. O rácio de risco foi de 38,8 (IC 95%, 22,1-67,9; P < 0,001), e a incidência cumulativa aos 20 anos foi de 13,8% nos dadores versus 0,7% nos não dadores.

Numa análise secundária exploratória, foram examinadas coortes cirúrgicas adicionais, e sinais semelhantes foram observados entre não dadores submetidos a outras cirurgias renais. Por exemplo, entre os doentes submetidos a pieloplastia, a incidência de cirurgia escrotal foi de 1,8 eventos por 1.000 pessoas-ano após procedimentos laparoscópicos e 0,8 eventos por 1.000 pessoas-ano após procedimentos abertos. Embora estas taxas fossem mais baixas do que as observadas entre dadores, excederam as esperadas na população geral. Adicionalmente, taxas mais elevadas foram observadas no grupo de cirurgia laparoscópica em comparação com o grupo de cirurgia aberta. Estas análises foram descritivas e não ajustadas para confusão, mas sugeriram uma ligação mecanicista potencial.

Uma hipótese é que a manipulação cirúrgica da pélvis renal e/ou do ureter possa perturbar a drenagem linfática ou venosa para o escroto, contribuindo para a formação de hidrocele. Este mecanismo proposto tem motivado uma investigação adicional sobre se complicações escrotais pós-operatórias semelhantes ocorrem após outros procedimentos urológicos envolvendo manipulação do sistema coletor, como a pieloplastia.

Objetivo Primário: Avaliar se os homens submetidos a pieloplastia laparoscópica têm um risco mais elevado de admissão hospitalar para hidrocelectomia em comparação com homens com indicadores semelhantes de saúde basal selecionados da população geral.

*Contexto do Estudo e Fontes de Dados*

Este estudo será conduzido no ICES (ices.on.ca). O ICES é um instituto de investigação independente e sem fins lucrativos com autoridade legal sob a legislação de privacidade de informação de saúde de Ontário para recolher e analisar dados de cuidados de saúde e demográficos sem consentimento individual para fins de avaliação e melhoria do sistema de saúde. A utilização de dados para este projeto é autorizada ao abrigo do Artigo 45 da Lei de Proteção de Informação de Saúde Pessoal de Ontário (PHIPA), que não requer aprovação do Comité de Ética de Investigação.

Serão utilizados dados de múltiplas bases de dados ligadas para identificar a coorte, estabelecer características basais e definir resultados. Estas bases de dados incluem a Base de Dados de Pessoas Registadas de Ontário (RPDB), o Plano de Seguro de Saúde de Ontário (OHIP) e a Base de Dados de Resumos de Alta (DAD) do Instituto Canadiano de Informação de Saúde (CIHI), o Sistema Nacional de Relatórios de Cuidados Ambulatórios (NACRS) e a Cirurgia de Dia (SDS).

Dada a natureza das fontes de dados, é esperada uma ausência mínima de dados nas variáveis do estudo. Este estudo de coorte retrospetivo dependerá inteiramente de dados administrativos de saúde existentes disponíveis no ICES. Para promover a transparência e reprodutibilidade da investigação, este protocolo de estudo será registado no ClinicalTrials.gov, incluindo o desenho e plano de análise estatística, antes de iniciar quaisquer análises de resultados.

*População do Estudo*

Aqueles que foram submetidos a pieloplastia serão identificados utilizando registos de hospitalização e admissões no CIHI-DAD e SDS de 1992 a 2024. Apenas a primeira pieloplastia que ocorrer será examinada. Serão construídas três coortes: pieloplastia laparoscópica, pieloplastia aberta e controlos não pieloplastia.

*Características Basais e Emparelhamento*

As variáveis basais serão avaliadas na data índice, definida como a data da primeira cirurgia de pieloplastia. Para comparadores da população geral que não foram submetidos a pieloplastia, uma data índice será atribuída aleatoriamente com base na distribuição das datas índice no grupo de pieloplastia. As características basais serão resumidas utilizando estatísticas descritivas e diferenças padronizadas. Para reduzir a confusão, será realizado emparelhamento por pontuação de propensão 1:4, emparelhando cada doente de pieloplastia com até quatro controlos utilizando emparelhamento vizinho mais próximo ganancioso sem reposição. As variáveis de emparelhamento incluirão pontuação de propensão, idade e data índice. O equilíbrio pós-emparelhamento será avaliado utilizando diferenças médias padronizadas.

*Resultados*

O resultado primário é a admissão hospitalar e receção de cirurgia para excisão de hidrocele (ou seja, hidrocelectomia). Para garantir a determinação precisa do resultado, é necessária evidência de um código de procedimento hospitalar (códigos CCI: 1QH87LA, 1QH87LB, 1QH52HA, 1QH52LA, 1QH80LA, 1QG52HA, 1QG52LA; códigos CCP: 731, 730, 7391, 7339) e de um código de pagamento por serviço de cirurgião (códigos de taxas OHIP: S611, S630), cada um registado em bases de dados de saúde separadas dentro de 30 dias um do outro. A data de admissão hospitalar será registada como a data do resultado. O tempo de observação será censurado na morte, emigração ou na data máxima de acompanhamento (31 de março de 2025). Os resultados secundários incluem receção de uma ecografia escrotal e diagnóstico de hidrocele.

*Análise Estatística*

Serão definidas três coortes primárias: (1) pieloplastia laparoscópica, (2) pieloplastia aberta e (3) controlos não pieloplastia. Para todos os doentes de pieloplastia, a data índice será a data da cirurgia. Para os controlos, as datas índice serão atribuídas por bootstrapping a partir da distribuição das datas índice de pieloplastia. A análise primária comparará a pieloplastia laparoscópica com controlos não pieloplastia emparelhados.

As taxas de incidência (por 1.000 pessoas-ano), diferenças de taxas e rácios de risco (HRs) serão calculados utilizando modelos de riscos proporcionais de Cox com variância robusta para contabilizar o emparelhamento. Se a suposição de riscos proporcionais for violada, serão utilizados testes log-rank estratificados, e os tempos médios de sobrevivência restritos serão estimados aos 20 anos. A incidência cumulativa será estimada utilizando métodos de Aalen-Johansen para contabilizar o risco competitivo de morte e reportada aos 1, 5, 10, 15, 20 e 25 anos.

Em análises de subgrupos, estratificaremos por idade (<18, 18 a <70, 70+) e ano de entrada na coorte (1992 a 2002, 2003 a 2013, 2014 a 2024), com análises de resultado primário repetidas dentro de cada subgrupo.

*Análises Adicionais*

Em análises adicionais, a análise primária será repetida comparando diferentes coortes. Estas comparações adicionais incluem:

1. Pieloplastia laparoscópica vs. pieloplastia aberta (resultados primários e secundários)
2. Pieloplastia aberta vs. controlos não pieloplastia (apenas resultado primário)

Para comparações de tipos de cirurgia (por exemplo, laparoscópica vs. aberta), será aplicada ponderação pela probabilidade inversa do tratamento (IPTW) utilizando pontuações de propensão.

Todas as estimativas serão reportadas com intervalos de confiança de 95%. Será aplicado teste hierárquico, com o teste de significância a parar após o primeiro resultado não significativo (α = 0,05 por teste); todas as estimativas restantes serão apresentadas sem valores de p.