Rischio di Idrocele in Seguito a Pieloplastica

*Contesto*

Precedenti rapporti tra donatori maschi di rene vivente hanno documentato dolore testicolare postoperatorio e/o gonfiore scrotale sul lato della nefrectomia. Molti donatori colpiti sono stati successivamente diagnosticati con idrocele e hanno richiesto intervento chirurgico (idrocelectomia). Tuttavia, gli studi esistenti erano generalmente piccoli, avevano un follow-up limitato e mancavano di gruppi di confronto appropriati.

Per affrontare queste limitazioni, è stato condotto un ampio studio basato sulla popolazione di donatori viventi di rene. I donatori maschi hanno avuto un'incidenza sostanzialmente più alta di chirurgia scrotale rispetto ai non donatori abbinati: il 7,8% dei donatori (70/898) ha subito un intervento chirurgico scrotale rispetto allo 0,2% dei non donatori (19/8.980), corrispondente a 8,3 contro 0,2 eventi per 1.000 anni-persona. Il rapporto di rischio era 38,8 (IC 95%, 22,1-67,9; P < 0,001) e l'incidenza cumulativa a 20 anni era del 13,8% nei donatori contro lo 0,7% nei non donatori.

In un'analisi secondaria esplorativa, sono stati esaminati ulteriori coorti chirurgiche e segnali simili sono stati osservati tra i non donatori sottoposti ad altre chirurgie renali. Ad esempio, tra i pazienti che hanno subito una pieloplastica, l'incidenza di chirurgia scrotale è stata di 1,8 eventi per 1.000 anni-persona dopo procedure laparoscopiche e 0,8 eventi per 1.000 anni-persona dopo procedure aperte. Sebbene questi tassi fossero inferiori a quelli osservati tra i donatori, superavano quelli attesi nella popolazione generale. Inoltre, sono stati osservati tassi più elevati nel gruppo di chirurgia laparoscopica rispetto al gruppo di chirurgia aperta. Queste analisi erano descrittive e non aggiustate per confondimento ma suggerivano un potenziale legame meccanicistico.

Un'ipotesi è che la manipolazione chirurgica della pelvi renale e/o dell'uretere possa interrompere il drenaggio linfatico o venoso verso lo scroto, contribuendo alla formazione di idrocele. Questo meccanismo proposto ha spinto ulteriori indagini sul fatto che simili complicanze scrotali postoperatorie si verifichino dopo altre procedure urologiche che coinvolgono la manipolazione del sistema collettore, come la pieloplastica.

Obiettivo primario: Valutare se i maschi che hanno subito pieloplastica laparoscopica hanno un rischio più elevato di ricovero ospedaliero per idrocelectomia rispetto ai maschi con indicatori simili di salute basale selezionati dalla popolazione generale.

*Ambiente di studio e fonti di dati*

Questo studio sarà condotto presso ICES (ices.on.ca). ICES è un istituto di ricerca indipendente e senza scopo di lucro con autorità legale ai sensi della normativa sulla privacy delle informazioni sanitarie dell'Ontario per raccogliere e analizzare dati sanitari e demografici senza consenso individuale ai fini della valutazione e del miglioramento del sistema sanitario. L'uso dei dati per questo progetto è autorizzato ai sensi della Sezione 45 del Personal Health Information Protection Act (PHIPA) dell'Ontario, che non richiede l'approvazione del Comitato etico per la ricerca.

Dati di più database collegati saranno utilizzati per identificare la coorte, stabilire le caratteristiche basali e definire gli esiti. Questi database includono il Registered Persons Database (RPDB) dell'Ontario, l'Ontario Health Insurance Plan (OHIP) e il Discharge Abstract Database (DAD), il National Ambulatory Care Reporting System (NACRS) e il Same Day Surgery (SDS) del Canadian Institute for Health Information (CIHI).

Data la natura delle fonti di dati, ci si aspetta una minima mancanza di dati tra le variabili dello studio. Questo studio di coorte retrospettivo si baserà interamente sui dati sanitari amministrativi esistenti disponibili presso ICES. Per promuovere la trasparenza e la riproducibilità della ricerca, questo protocollo di studio sarà registrato su ClinicalTrials.gov, incluso il disegno e il piano di analisi statistica, prima di avviare qualsiasi analisi degli esiti.

*Popolazione di studio*

Coloro che hanno subito pieloplastica saranno identificati utilizzando le registrazioni di ospedalizzazione e i ricoveri in CIHI-DAD e SDS dal 1992 al 2024. Sarà esaminata solo la prima pieloplastica che si verifica. Saranno costruite tre coorti: pieloplastica laparoscopica, pieloplastica aperta e controlli non pieloplastici.

*Caratteristiche basali e abbinamento*

Le variabili basali saranno valutate alla data indice, definita come la data del primo intervento di pieloplastica. Per i comparatori della popolazione generale che non hanno subito pieloplastica, una data indice sarà assegnata casualmente in base alla distribuzione delle date indice nel gruppo pieloplastica. Le caratteristiche basali saranno riassunte utilizzando statistiche descrittive e differenze standardizzate. Per ridurre il confondimento, sarà eseguito un abbinamento del punteggio di propensione 1:4, accoppiando ogni paziente pieloplastico con fino a quattro controlli utilizzando l'abbinamento greedy del vicino più prossimo senza sostituzione. Le variabili di abbinamento includeranno il punteggio di propensione, l'età e la data indice. L'equilibrio post-abbinamento sarà valutato utilizzando differenze medie standardizzate.

*Esiti*

L'esito primario è il ricovero ospedaliero e la ricezione della chirurgia per l'escissione dell'idrocele (cioè, idrocelectomia). Per garantire un'accertamento accurato dell'esito, è richiesta la prova sia di un codice procedurale ospedaliero (codici CCI: 1QH87LA, 1QH87LB, 1QH52HA, 1QH52LA, 1QH80LA, 1QG52HA, 1QG52LA; codici CCP: 731, 730, 7391, 7339) che di un codice di fee-for-service del chirurgo (codici tariffari OHIP: S611, S630), con ciascuno registrato in database sanitari separati entro 30 giorni l'uno dall'altro. La data di ricovero ospedaliero sarà registrata come data dell'esito. Il tempo di osservazione sarà censurato alla morte, all'emigrazione o alla data di follow-up massima (31 marzo 2025). Gli esiti secondari includono la ricezione di un'ecografia scrotale e la diagnosi di idrocele.

*Analisi statistica*

Saranno definite tre coorti primarie: (1) pieloplastica laparoscopica, (2) pieloplastica aperta e (3) controlli non pieloplastici. Per tutti i pazienti pieloplastici, la data indice sarà la data dell'intervento chirurgico. Per i controlli, le date indice saranno assegnate mediante bootstrapping dalla distribuzione delle date indice della pieloplastica. L'analisi primaria confronterà la pieloplastica laparoscopica con controlli non pieloplastici abbinati.

I tassi di incidenza (per 1.000 anni-persona), le differenze di tasso e i rapporti di rischio (HR) saranno calcolati utilizzando modelli di rischi proporzionali di Cox con varianza robusta per tenere conto dell'abbinamento. Se l'assunzione dei rischi proporzionali è violata, saranno utilizzati test log-rank stratificati e i tempi di sopravvivenza media ristretti saranno stimati a 20 anni. L'incidenza cumulativa sarà stimata utilizzando i metodi di Aalen-Johansen per tenere conto del rischio competitivo di morte e riportata a 1, 5, 10, 15, 20 e 25 anni.

Nelle analisi di sottogruppo, stratificheremo per età (<18, 18 a <70, 70+) e anno di ingresso in coorte (1992-2002, 2003-2013, 2014-2024), con analisi degli esiti primari ripetute all'interno di ogni sottogruppo.

*Analisi aggiuntive*

In analisi aggiuntive, l'analisi primaria sarà ripetuta confrontando diverse coorti. Questi confronti aggiuntivi includono:

1. Pieloplastica laparoscopica vs. pieloplastica aperta (esiti primari e secondari)
2. Pieloplastica aperta vs. controlli non pieloplastici (solo esito primario)

Per i confronti dei tipi di chirurgia (ad esempio, laparoscopica vs. aperta), sarà applicata la ponderazione della probabilità inversa del trattamento (IPTW) utilizzando i punteggi di propensione.

Tutte le stime saranno riportate con intervalli di confidenza al 95%. Sarà applicato il test gerarchico, con il test di significatività che si interrompe dopo il primo risultato non significativo (α = 0,05 per test); tutte le stime rimanenti saranno presentate senza valori p.