Ryzyko powstania wodniaków po pieloplastyce

Tło

Wcześniejsze doniesienia wśród męskich dawców żywej nerki dokumentowały pooperacyjny ból jąder i/lub obrzęk moszny po stronie nefrektomii. Wielu dotkniętych dawców zostało później zdiagnozowanych z wodniakami i wymagało interwencji chirurgicznej (hydrocelektomii). Jednak istniejące badania były ogólnie małe, miały ograniczoną obserwację i brakowało w nich odpowiednich grup porównawczych.

Aby przezwyciężyć te ograniczenia, przeprowadzono duże badanie populacyjne dawców żywej nerki. Męscy dawcy mieli znacznie wyższą częstość operacji moszny niż dopasowani niedawcy: 7,8% dawców (70/898) przeszło operację moszny w porównaniu z 0,2% niedawców (19/8980), co odpowiada 8,3 vs. 0,2 zdarzeń na 1000 osobo-lat. Współczynnik ryzyka wynosił 38,8 (95% CI, 22,1-67,9; P < 0,001), a 20-letnia skumulowana częstość wynosiła 13,8% u dawców vs. 0,7% u niedawców.

W eksploracyjnej analizie wtórnej zbadano dodatkowe kohorty chirurgiczne i zaobserwowano podobne sygnały wśród niedawców poddawanych innym operacjom nerek. Na przykład wśród pacjentów poddanych pyeloplastyce częstość operacji moszny wynosiła 1,8 zdarzeń na 1000 osobo-lat po procedurach laparoskopowych i 0,8 zdarzeń na 1000 osobo-lat po procedurach otwartych. Chociaż te wskaźniki były niższe niż te obserwowane wśród dawców, przekraczały one oczekiwane w populacji ogólnej. Dodatkowo wyższe wskaźniki zaobserwowano w grupie chirurgii laparoskopowej w porównaniu z grupą chirurgii otwartej. Te analizy były opisowe i nie były dostosowane do zakłóceń, ale sugerowały potencjalny mechanistyczny związek.

Jedna hipoteza zakłada, że chirurgiczna manipulacja miedniczką nerkową i/lub moczowodem może zaburzyć drenaż limfatyczny lub żylny do moszny, przyczyniając się do powstawania wodniaka. Ten proponowany mechanizm skłonił do dalszych badań nad tym, czy podobne pooperacyjne powikłania mosznowe występują po innych procedurach urologicznych obejmujących manipulację układem zbiorczym, takich jak pyeloplastyka.

Główny cel: Ocena, czy mężczyźni poddani laparoskopowej pyeloplastyce mają wyższe ryzyko hospitalizacji z powodu hydrocelektomii w porównaniu z mężczyznami o podobnych wskaźnikach podstawowego stanu zdrowia wybranymi z populacji ogólnej.

Ustawienie badania i źródła danych

Badanie to będzie przeprowadzone w ICES (ices.on.ca). ICES to niezależny, non-profit instytut badawczy z uprawnieniami prawnymi zgodnie z ustawą o prywatności informacji zdrowotnych Ontario do gromadzenia i analizowania danych opieki zdrowotnej i demograficznych bez indywidualnej zgody na potrzeby oceny i poprawy systemu zdrowotnego. Wykorzystanie danych do tego projektu jest autoryzowane zgodnie z Sekcją 45 Ustawy o Ochronie Informacji o Ochronie Zdrowia Osobistego Ontario (PHIPA), która nie wymaga zatwierdzenia przez Komisję Etyki Badań Naukowych.

Dane z wielu połączonych baz danych będą wykorzystane do identyfikacji kohorty, ustalenia cech wyjściowych i zdefiniowania wyników. Te bazy danych obejmują Ontario's Registered Persons Database (RPDB), Ontario Health Insurance Plan (OHIP) oraz Canadian Institute for Health Information's (CIHI) Discharge Abstract Database (DAD), National Ambulatory Care Reporting System (NACRS) i Same Day Surgery (SDS).

Biorąc pod uwagę charakter źródeł danych, oczekuje się minimalnej utraty danych w zmiennych badania. To retrospektywne badanie kohortowe będzie opierać się całkowicie na istniejących administracyjnych danych zdrowotnych dostępnych w ICES. Aby promować przejrzystość i powtarzalność badań, ten protokół badania zostanie zarejestrowany na ClinicalTrials.gov, w tym projekt i plan analizy statystycznej, przed rozpoczęciem jakichkolwiek analiz wyników.

Populacja badania

Osoby poddane pyeloplastyce zostaną zidentyfikowane przy użyciu zapisów hospitalizacji i przyjęć w CIHI-DAD i SDS od 1992 do 2024. Będzie badana tylko pierwsza występująca pyeloplastyka. Zostaną skonstruowane trzy kohorty: laparoskopowa pyeloplastyka, otwarta pyeloplastyka i kontrole bez pyeloplastyki.

Cechy wyjściowe i dopasowanie

Zmienne wyjściowe będą oceniane w dacie indeksowej, zdefiniowanej jako data pierwszej operacji pyeloplastyki. Dla porównań z populacji ogólnej, które nie przeszły pyeloplastyki, data indeksowa zostanie losowo przypisana na podstawie rozkładu dat indeksowych w grupie pyeloplastyki. Cechy wyjściowe zostaną podsumowane przy użyciu statystyk opisowych i zróżnicowań standaryzowanych. Aby zmniejszyć zakłócenia, zostanie przeprowadzone dopasowanie wyników skłonności 1:4, łącząc każdego pacjenta pyeloplastyki z maksymalnie czterema kontrolami przy użyciu chciwego dopasowania najbliższego sąsiada bez zastępowania. Zmienne dopasowania będą obejmować wynik skłonności, wiek i datę indeksową. Równowaga po dopasowaniu zostanie oceniona przy użyciu standaryzowanych różnic średnich.

Wyniki

Głównym wynikiem jest przyjęcie do szpitala i wykonanie operacji wycięcia wodniaka (tj. hydrocelektomii). Aby zapewnić dokładne ustalenie wyniku, wymagany jest dowód zarówno kodu procedury szpitalnej (kody CCI: 1QH87LA, 1QH87LB, 1QH52HA, 1QH52LA, 1QH80LA, 1QG52HA, 1QG52LA; kody CCP: 731, 730, 7391, 7339), jak i kodu opłaty za usługę chirurga (kody opłat OHIP: S611, S630), z każdym zarejestrowanym w oddzielnych bazach danych opieki zdrowotnej w ciągu 30 dni od siebie. Data przyjęcia do szpitala zostanie zarejestrowana jako data wyniku. Czas obserwacji zostanie ocenzurowany w momencie śmierci, emigracji lub maksymalnej daty obserwacji (31 marca 2025). Wyniki wtórne obejmują wykonanie USG moszny i diagnozę wodniaka.

Analiza statystyczna

Zostaną zdefiniowane trzy główne kohorty: (1) laparoskopowa pyeloplastyka, (2) otwarta pyeloplastyka i (3) kontrole bez pyeloplastyki. Dla wszystkich pacjentów pyeloplastyki data indeksowa będzie datą operacji. Dla kontroli daty indeksowe zostaną przypisane przez bootstrap z rozkładu dat indeksowych pyeloplastyki. Główna analiza porówna laparoskopową pyeloplastykę z dopasowanymi kontrolami bez pyeloplastyki.

Wskaźniki częstości (na 1000 osobo-lat), różnice wskaźników i współczynniki ryzyka (HR) zostaną obliczone przy użyciu modeli proporcjonalnych hazardów Coxa z odporną wariancją, aby uwzględnić dopasowanie. Jeśli założenie proporcjonalnych hazardów zostanie naruszone, zostaną użyte stratyfikowane testy log-rank, a ograniczone średnie czasy przeżycia zostaną oszacowane na 20 lat. Skumulowana częstość zostanie oszacowana przy użyciu metod Aalena-Johansena, aby uwzględnić konkurencyjne ryzyko śmierci i zostanie zgłoszona po 1, 5, 10, 15, 20 i 25 latach.

W analizach podgrup będziemy stratyfikować według wieku (<18, 18 do <70, 70+) i roku wejścia do kohorty (1992 do 2002, 2003 do 2013, 2014 do 2024), z powtórzeniem analiz głównych wyników w każdej podgrupie.

Dodatkowe analizy

W dodatkowych analizach główna analiza zostanie powtórzona, porównując różne kohorty. Te dodatkowe porównania obejmują:

1. Laparoskopowa pyeloplastyka vs. otwarta pyeloplastyka (wyniki główne i wtórne)
2. Otwarta pyeloplastyka vs. kontrole bez pyeloplastyki (tylko wynik główny)

Dla porównań typów chirurgii (np. laparoskopowa vs. otwarta) zostanie zastosowane ważenie odwrotnym prawdopodobieństwem leczenia (IPTW) przy użyciu wyników skłonności.

Wszystkie szacunki będą raportowane z 95% przedziałami ufności. Zostanie zastosowane testowanie hierarchiczne, z zatrzymaniem testowania istotności po pierwszym nieistotnym wyniku (α = 0,05 na test); wszystkie pozostałe szacunki będą przedstawione bez wartości p.