Klinické hodnocení vynechání radioterapie regionálních lymfatických uzlin (Eliminate)

Pacienti se spinocelulárním karcinomem ústní dutiny (OCSCC) podstupující chirurgický zákrok jsou ohroženi lokálním i regionálním selháním. Pooperační radioterapie (PORT) je často přidávána k radikální chirurgii s cílem snížit lokoregionální recidivu a zlepšit celkové přežití u pacientů s vysokorizikovými faktory. Mezi vysokorizikové faktory patří pacienti s extrakapsulární extenzí, pozitivními/těsnými resekčními okraji, postižením více než jednoho lymfatického uzlu, primárním onemocněním pT3 nebo pT4, lymfovaskulární invazí (LVI), perineurální invazí (PNI). PORT samotná nebo v kombinaci s současnou chemoterapií je spojena se snížením lokoregionální recidivy a zlepšením celkového přežití (OS). Přínosy spojené s PORT často přicházejí na úkor rozvoje významných akutních a pozdních morbidit, které zahrnují dysfagii, mukozitidu, xerostomii, dermatitidu, ototoxicitu, fibrózu, zubní kaz, osteoradionekrózu, změny hlasu a hypotyreózu.

Radioterapeutická pole pro spinocelulární karcinomy hlavy a krku (HNSCC) tradičně zahrnovala primární onemocnění plus léčbu oboustranného krku. Větší objemy RT léčby obecně korelují se zvýšeným výskytem radiací indukované morbidity. Existuje potenciál ke snížení radiační morbidity, pokud lze RT pole zmenšit bez kompromitace léčebných výsledků. Jednou z takových situací je stav pN0-pN1 krku. V současné době však neexistuje jednoznačný konsenzus ohledně vynechání PORT u regionálních lymfatických uzlin u pN0-pN1 krku a přínos vynechání PORT zůstává z velké části neznámý.

V nerandomizované prospektivní fázi II studie, která vyloučila PORT pro pN0 krky u pacientů s lokálně pokročilým HNSCC, se ukázalo, že vynechání PORT vedlo k vynikajícím kontrolním poměrům v neozařovaném krku. Tato studie zahrnovala 19 % pacientů s OCSCC. Několik retrospektivních sérií pro OCSCC uvedlo, že RT pouze na nádorové ložisko u N0-1 krku je spojena s podobnými léčebnými výsledky ve srovnání s RT na lokoregionální místa. Probíhající studie PRESERVE se touto otázkou zabývá a vygeneruje vysoce kvalitní důkazy z hlediska onkologických výsledků, kvality života a toxicity. Studie PRESERVE je multicentrická studie fáze II, která randomizuje 90 pacientů s T1-4 N0-2 OCSCC s alespoň jedním pN0 hemikrk v poměru 1:2 mezi standardní RT objemy a vynechání RT na pN0 hemikrk(y). Studie Eliminate je podobná studii PRESERVE, ale vyloučí pacienty s onemocněním pN2-pN3. Na rozdíl od studie PRESERVE probíhající studie také zváží vynechání PORT u pacientů s onemocněním pN1.

Riziko uzlové recidivy 15 %–20 % bylo tradičně indikací pro ozáření lymfatické pánve. Zapojení dvou nebo více uzlin je jednoznačnou indikací pro PORT. U pacientů, u kterých jsou metastázy omezeny na jednu, ipsilaterální pozitivní lymfatickou uzlinu ne větší než 3 cm (tj. N1), je však rutinní použití PORT kontroverzní. V takových situacích je podání PORT na uvážení ošetřujícího lékaře. Tento rozpor (stav pN1) byl také pozorován v kritériích pro definici vysokorizikového onemocnění ve studiích EORTC 22931 a RTOG 9501. Ve studii EORTC mělo 43 % pacientů zařazených do studie stav pN0-1, zatímco ve studii RTOG mělo pouze 6 % pacientů stav pN0-1. RTOG použilo kritérium dvou nebo více lymfatických uzlin jako indikaci pro PORT, zatímco ve studii EORTC byl jedním z kritérií pro podání PORT stadium III–IV. Neexistuje prospektivní studie, která by zvažovala vynechání PORT u pN1 OCSCC.

Velké retrospektivní série prokázaly přínos PORT pro onemocnění pN1, přesto je použití PORT pro pN1 OSCC na ústupu. Směrnice ASCO také nedoporučují PORT u pN1 po adekvátní disekci krku. Nedávno publikovaná studie National Cancer Database, která zahrnovala 1909 pacientů s OSCC s onemocněním pN1, ukázala statisticky významný přežitostní přínos ve prospěch PORT (upravený HR 0,82). Studie uváděla podobný přínos u pacientů s neadekvátní i adekvátní disekcí krku. Ve světle této skutečnosti je studie Eliminate navržena k testování vynechání regionální RT u pN0-1 krku.

Cílem této studie je vyhodnotit proveditelnost vynechání RT u regionálních lymfatických uzlin u pacientů pN0/pN1 podstupujících radikální chirurgii s adekvátní disekcí lymfatických uzlin pro HNSCC ústní dutiny.