Et forsøg, der evaluerer udeladelse af strålebehandling til regionale lymfekirtler (Eliminate)

Patienter med oralhulesquamouscellecarcinom (OCSCC), der gennemgår operation, er i risiko for både lokal og regional recidiv. Postoperativ strålebehandling (PORT) tilføjes ofte til radikal kirurgi med henblik på at reducere lokoregionale recidiver og forbedre den overordnede overlevelse hos patienter med højrisikofunktioner. Højrisikofunktioner omfatter patienter med ekstrakapsulær udvidelse, positive/tætte marginer, mere end én lymfeknude involveret, pT3 eller pT4 primærsygdom, lymfevaskulær invasion (LVI), perineural invasion (PNI). PORT alene eller i kombination med samtidig kemoterapi er forbundet med reduktioner i lokoregionale recidiver samt forbedring i den overordnede overlevelse (OS). Fordele forbundet med PORT kommer ofte på bekostning af udvikling af betydelige akutte og sene morbiditeter, der inkluderer dysfagi, mukositis, xerostomi, dermatitis, ototoksicitet, fibrose, tandkaries, osteoradionekrose, stemmeændringer og hypothyreose.

Strålebehandlingsportaler for hoved- og hals-squamouscellecarcinomer (HNSCC) har traditionelt inkluderet primærsygdom plus behandling af den bilaterale hals. Større RT-behandlingsvolumener korrelerer generelt med øget forekomst af stråleinduceret morbiditet. Der er potentiale for at reducere strålemorbiditet, hvis RT-portaler kan reduceres uden at kompromittere behandlingsresultater. En sådan situation er pN0-pN1 halsstatus. På nuværende tidspunkt er der dog ingen definitiv konsensus vedrørende udeladelse af PORT til regionale lymfebane i pN0-pN1 hals, og fordelen ved udeladelse af PORT forbliver stort set ukendt.

I en ikke-randomiseret prospektiv fase II-prøve, der eliminerede PORT til pN0-halse hos patienter med lokalavanceret HNSCC, viste det, at udeladelse af PORT resulterede i fremragende kontrolrater i den ubestrålede hals. Dette studie inkluderede 19% patienter med OCSCC. Flere retrospektive serier for OCSCC har rapporteret, at RT til tumorbed alene i N0-1 hals er forbundet med lignende behandlingsresultater sammenlignet med RT til lokoregionale steder. Det igangværende PRESERVE-studie adresserer dette spørgsmål og vil generere højniveau-bevis i forhold til onkologiske resultater, livskvalitet og toksicitet. PRESERVE-studiet er et multicentrisk fase II-studie, der randomiserer 90 patienter med T1-4 N0-2 OCSCC med mindst én pN0-hemihals i et 1:2-forhold mellem standard RT-volumener og udeladelse af RT til pN0-hemihals(en). Eliminate-prøven ligner PRESERVE-studiet, men vil udelukke patienter med pN2-pN3 sygdom. I modsætning til PRESERVE-studiet vil den igangværende prøve også overveje udeladelse af PORT hos patienter med pN1-sygdom.

En risiko for nodal recidiv på 15%-20% har traditionelt været en indikation, der berettiger stråling til et nodal bassin. Involvering af to eller flere knuder er en definitiv indikation for PORT. Hos patienter, hvor metastaserne er begrænset til en enkelt, ipsilateral positiv lymfeknude ikke større end 3 cm (dvs. N1), er rutinemæssig brug af PORT dog kontroversiel. I sådanne situationer er PORT-levering efter behandlende læges skøn. Denne uoverensstemmelse (pN1-status) blev også set i EORTC-prøve 22931 og RTOG-prøve 9501-kriterier for definition af højrisikosygdom. I EORTC-prøven havde 43% af patienter indskrevet i prøven pN0-1-status, hvorimod kun 6% af patienterne indskrevet i RTOG-prøven havde pN0-1. RTOG brugte kriteriet om to eller flere lymfeknuder som indikation for PORT, hvorimod i EORTC-prøven var stadium III-IV et af kriterierne for levering af PORT. Der er ingen prospektiv undersøgelse, der har overvejet udeladelse af PORT i pN1 OCSCC.

Store retrospektive serier har demonstreret fordelen af PORT for pN1-sygdom, men der er faldende brug af PORT for pN1 OSCC. ASCO-retningslinjerne anbefaler heller ikke PORT i pN1 efter adækvatt halsudrensning. Et nyligt offentliggjort studie af National Cancer Database, der omfattede 1909 OSCC-patienter med pN1-sygdom, viste en statistisk signifikant overlevelsesfordel til fordel for PORT (justeret HR 0,82). Studiet rapporterede lignende fordel hos patienter med utilstrækkelige og adækvate halsudrensninger. I lyset af denne baggrund er Eliminate-prøven designet til at teste udeladelse af regional RT i pN0-1 hals.

Formålet med dette studie er at evaluere gennemførligheden af udeladelse af RT til regionale lymfebaner hos pN0/pN1-patienter, der gennemgår radikal kirurgi med adækvatt lymfeknudeudrensning for oralhule-HNSCC.