Een onderzoek naar het weglaten van radiotherapie voor regionale lymfeklieren (Eliminate)

Patiënten met plaveiseleclcarcinoom van de mondholte (OCSCC) die een operatie ondergaan, lopen risico op zowel lokale als regionale recidieven. Postoperatieve radiotherapie (PORT) wordt vaak toegevoegd aan radicale chirurgie met het doel om locoregionale recidieven te verminderen en de algehele overleving te verbeteren bij patiënten met hoogrisicokenmerken. Hoogrisicokenmerken omvatten patiënten met extracapsulaire uitbreiding, positieve/nauwe marges, meer dan één aangedane lymfeklier, pT3 of pT4 primaire ziekte, lymfovasculaire invasie (LVI), perineurale invasie (PNI). PORT alleen of in combinatie met gelijktijdige chemotherapie wordt geassocieerd met vermindering van locoregionale recidieven evenals verbetering van de algehele overleving (OS). De voordelen geassocieerd met PORT gaan vaak ten koste van de ontwikkeling van significante acute en late morbiditeiten, waaronder dysfagie, mucositis, xerostomie, dermatitis, ototoxiciteit, fibrose, cariës, osteoradionecrose, verandering in stemgeluid en hypothyreoïdie.

Radiotherapie (RT) portalen voor plaveiseleclcarcinomen van het hoofd-halsgebied (HNSCC) hebben traditioneel de primaire ziekte plus behandeling van de bilaterale hals omvat. Grotere RT-behandelingsvolumes correleren over het algemeen met een verhoogde incidentie van stralingsgeïnduceerde morbiditeit. Er is potentieel om stralingsmorbiditeit te verminderen als RT-portalen kunnen worden verkleind zonder de behandelresultaten in gevaar te brengen. Een dergelijke situatie is pN0-pN1 halsstatus. Op dit moment is er echter geen definitieve consensus met betrekking tot het weglaten van PORT voor regionale lymfklieren bij pN0-pN1 hals en het voordeel van het weglaten van PORT blijft grotendeels onbekend.

In een niet-gerandomiseerde prospectieve fase II-studie, die PORT voor pN0 hals elimineerde voor patiënten met lokaal gevorderde HNSCC, toonde aan dat het weglaten van PORT uitstekende controlepercentages opleverde in de niet-bestraalde hals. Deze studie omvatte 19% patiënten met OCSCC. Verschillende retrospectieve series voor OCSCC hebben gerapporteerd dat RT alleen op de tumorplaats bij N0-1 hals geassocieerd is met vergelijkbare behandelresultaten vergeleken met RT op locoregionale plaatsen. De lopende PRESERVE-studie behandelt deze vraag en zal hoogwaardig bewijs genereren op het gebied van oncologische uitkomsten, kwaliteit van leven en toxiciteit. De PRESERVE-studie is een multidisciplinaire fase II-studie die 90 patiënten met T1-4 N0-2 OCSCC met ten minste één pN0 hemihals randomiseert in een 1:2 verhouding tussen standaard RT-volumes en weglating van RT voor de pN0 hemihals(en). De Eliminate-studie is vergelijkbaar met de PRESERVE-studie maar zal patiënten met pN2-pN3 ziekte uitsluiten. In tegenstelling tot de PRESERVE-studie zal de lopende studie ook weglating van PORT overwegen bij patiënten met pN1 ziekte.

Een risico op lymfeklierrecidief van 15%-20% is traditioneel een indicatie voor bestraling van een lymfeklierbekken. Betrokkenheid van twee of meer lymfeklieren is een duidelijke indicatie voor PORT. Echter, bij patiënten bij wie de metastasen beperkt zijn tot een enkele, ipsilaterale positieve lymfeklier niet groter dan 3 cm (d.w.z. N1), is het routinematige gebruik van PORT controversieel. In dergelijke situaties wordt PORT-toediening ter beoordeling van de behandelend arts gelaten. Deze discrepantie (pN1 status) werd ook gezien in de EORTC-studie 22931 en RTOG-studie 9501 criteria voor de definitie van hoogrisicoziekte. In de EORTC-studie had 43% van de patiënten die deelnamen aan de studie een pN0-1 status, terwijl slechts 6% van de patiënten in de RTOG-studie een pN0-1 status had. De RTOG gebruikte het criterium van twee of meer lymfeklieren als indicatie voor PORT, terwijl in de EORTC-studie stadium III-IV een van de criteria was voor toediening van PORT. Er is geen prospectieve studie die weglating van PORT bij pN1 OCSCC heeft overwogen.

Grote retrospectieve series hebben het voordeel van PORT voor pN1 ziekte aangetoond, maar het gebruik van PORT voor pN1 OSCC neemt af. De ASCO-richtlijnen bevelen ook geen PORT aan bij pN1 na adequate halsdissectie. Een recent gepubliceerde studie van de National Cancer Database, die 1909 OSCC-patiënten met pN1 ziekte omvatte, toonde een statistisch significant overlevingsvoordeel ten gunste van PORT (aangepaste HR 0,82). De studie rapporteerde een vergelijkbaar voordeel bij patiënten met onvoldoende en adequate halsdissecties. In het licht van deze achtergrond is de Eliminate-studie ontworpen om weglating van regionale RT bij pN0-1 hals te testen.

Het doel van deze studie is om de haalbaarheid te evalueren van het weglaten van RT voor regionale lymfklieren bij pN0/pN1 patiënten die radicale chirurgie ondergaan met adequate lymfeklierdissectie voor plaveiseleclcarcinoom van de mondholte HNSCC.