Un essai évaluant l'omission de la radiothérapie pour les ganglions lymphatiques régionaux (Eliminate)

Les patients atteints d'un carcinome épidermoïde de la cavité buccale (CECB) subissant une chirurgie sont exposés à un risque d'échec local ainsi que régional. La radiothérapie postopératoire (RTPO) est souvent ajoutée à la chirurgie radicale dans l'intention de réduire la récidive locorégionale et d'améliorer la survie globale chez les patients présentant des caractéristiques de haut risque. Les caractéristiques de haut risque incluent les patients avec extension extracapsulaire, marges positives/proches, plus d'un ganglion lymphatique atteint, maladie primaire pT3 ou pT4, envahissement lymphovasculaire (ELV), envahissement périneural (EPN). La RTPO seule ou en association avec une chimiothérapie concomitante est associée à une réduction de la récidive locorégionale ainsi qu'à une amélioration de la survie globale (SG). Les bénéfices associés à la RTPO surviennent souvent au prix du développement de morbidités aiguës et tardives significatives, incluant la dysphagie, la mucite, la xérostomie, la dermatite, l'ototoxicité, la fibrose, les caries dentaires, l'ostéoradionécrose, les changements de voix et l'hypothyroïdie.

Les champs de radiothérapie (RT) pour les carcinomes épidermoïdes de la tête et du cou (CETC) ont traditionnellement inclus la maladie primaire plus le traitement du cou bilatéral. Des volumes de traitement RT plus grands sont généralement corrélés à une incidence accrue de morbidité induite par la radiation. Il existe un potentiel de réduction de la morbidité liée à la radiation si les champs de RT peuvent être réduits sans compromettre les résultats du traitement. Une telle situation est le statut pN0-pN1 du cou. Cependant, à l'heure actuelle, il n'existe pas de consensus définitif concernant l'omission de la RTPO aux lymphatiques régionaux dans les cas pN0-pN1 du cou, et le bénéfice de l'omission de la RTPO reste largement inconnu.

Dans un essai prospectif de phase II non randomisé, qui a éliminé la RTPO pour les cous pN0 chez des patients atteints de CETC localement avancé, il a été montré que l'omission de la RTPO a entraîné d'excellents taux de contrôle dans le cou non irradié. Cette étude incluait 19 % de patients atteints de CECB. Plusieurs séries rétrospectives pour le CECB ont rapporté que la RT au lit tumoral seul dans le cou N0-1 est associée à des résultats de traitement similaires par rapport à la RT aux sites locorégionaux. L'étude PRESERVE en cours aborde cette question et générera des preuves de haut niveau en termes de résultats oncologiques, de qualité de vie et de toxicité. L'étude PRESERVE est une étude multicentrique de phase II randomisant 90 patients atteints de CECB T1-4 N0-2 avec au moins un hémi-cou pN0 dans un rapport 1:2 entre les volumes de RT standard et l'omission de la RT au(x) hémi-cou(s) pN0. L'essai Eliminate est similaire à l'étude PRESERVE mais exclura les patients atteints de maladie pN2-pN3. Contrairement à l'étude PRESERVE, l'essai en cours considérera également l'omission de la RTPO chez les patients atteints de maladie pN1.

Un risque de récidive ganglionnaire de 15 % à 20 % a traditionnellement été une indication justifiant une irradiation d'un bassin ganglionnaire. L'atteinte de deux ganglions ou plus est une indication définitive pour la RTPO. Cependant, chez les patients chez qui les métastases sont limitées à un seul ganglion lymphatique positif ipsilatéral ne dépassant pas 3 cm (c'est-à-dire N1), l'utilisation systématique de la RTPO est controversée. Dans de telles situations, l'administration de la RTPO est à la discrétion du médecin traitant. Cette divergence (statut pN1) a également été observée dans les critères de l'essai EORTC 22931 et de l'essai RTOG 9501 pour la définition de la maladie à haut risque. Dans l'essai EORTC, 43 % des patients inscrits dans l'essai avaient un statut pN0-1, alors que seulement 6 % des patients inscrits dans l'essai RTOG avaient un statut pN0-1. Le RTOG a utilisé le critère de deux ganglions lymphatiques ou plus comme indication de la RTPO, tandis que dans l'essai EORTC, le stade III-IV était l'un des critères pour l'administration de la RTPO. Il n'existe pas d'étude prospective qui ait considéré l'omission de la RTPO dans le CECB pN1.

De grandes séries rétrospectives ont démontré le bénéfice de la RTPO pour la maladie pN1, mais l'utilisation de la RTPO pour le CEC pN1 est en déclin. Les directives de l'ASCO ne recommandent pas non plus la RTPO dans les cas pN1 après un curage ganglionnaire adéquat. Une étude récemment publiée de la National Cancer Database, qui comprenait 1909 patients atteints de CEC avec une maladie pN1, a montré un bénéfice de survie statistiquement significatif en faveur de la RTPO (HR ajusté 0,82). L'étude a rapporté un bénéfice similaire chez les patients avec des curages ganglionnaires inadéquats et adéquats. À la lumière de ce contexte, l'essai Eliminate est conçu pour tester l'omission de la RT régionale dans le cou pN0-1.

L'objectif de cette étude est d'évaluer la faisabilité de l'omission de la RT aux lymphatiques régionaux chez les patients pN0/pN1 subissant une chirurgie radicale avec un curage ganglionnaire adéquat pour un CETC de la cavité buccale.