Un ensayo que evalúa la omisión de radioterapia en los ganglios linfáticos regionales (Eliminate)

Los pacientes con carcinoma de células escamosas de la cavidad oral (OCSCC) sometidos a cirugía tienen riesgo de fracaso local y regional. La radioterapia postoperatoria (PORT) se añade a menudo a la cirugía radical con la intención de reducir la recurrencia locorregional y mejorar la supervivencia global en pacientes con características de alto riesgo. Las características de alto riesgo incluyen pacientes con extensión extracapsular, márgenes positivos/estrechos, más de un ganglio linfático afectado, enfermedad primaria pT3 o pT4, invasión linfovascular (LVI), invasión perineural (PNI). La PORT sola o en combinación con quimioterapia concurrente se asocia con reducciones en la recurrencia locorregional y mejora en la supervivencia global (OS). Los beneficios asociados con la PORT a menudo se logran a expensas del desarrollo de morbilidades agudas y tardías significativas que incluyen disfagia, mucositis, xerostomía, dermatitis, ototoxicidad, fibrosis, caries dental, osteorradionecrosis, cambios en la voz e hipotiroidismo.

Los campos de radioterapia (RT) para carcinomas de células escamosas de cabeza y cuello (HNSCC) tradicionalmente han incluido la enfermedad primaria más el tratamiento del cuello bilateral. Los volúmenes de tratamiento de RT más grandes generalmente se correlacionan con una mayor incidencia de morbilidad inducida por radiación. Existe potencial para reducir la morbilidad por radiación si los campos de RT pueden reducirse sin comprometer los resultados del tratamiento. Una de estas situaciones es el estado de cuello pN0-pN1. Sin embargo, actualmente no hay un consenso definitivo en cuanto a la omisión de PORT a los linfáticos regionales en cuello pN0-pN1 y el beneficio de la omisión de PORT sigue siendo en gran parte desconocido.

En un ensayo prospectivo de fase II no aleatorizado, que eliminó la PORT para cuellos pN0 en pacientes con HNSCC localmente avanzado, mostró que omitir la PORT resultó en tasas de control excelentes en el cuello no irradiado. Este estudio incluyó el 19% de pacientes con OCSCC. Varias series retrospectivas para OCSCC han informado que la RT solo al lecho tumoral en cuello N0-1 se asocia con resultados de tratamiento similares en comparación con la RT a sitios locorregionales. El estudio PRESERVE en curso está abordando esta pregunta y generará evidencia de alto nivel en términos de resultados oncológicos, calidad de vida y toxicidad. El estudio PRESERVE es un estudio multicéntrico de fase II que aleatoriza 90 pacientes con OCSCC T1-4 N0-2 con al menos un hemicuello pN0 en una proporción 1:2 entre volúmenes de RT estándar y omisión de RT al hemicuello(s) pN0. El ensayo Eliminate es similar al estudio PRESERVE pero excluirá a pacientes con enfermedad pN2-pN3. A diferencia del estudio PRESERVE, el ensayo en curso también considerará la omisión de PORT en pacientes con enfermedad pN1.

Un riesgo de recurrencia nodal del 15%-20% ha sido tradicionalmente una indicación que justifica la radiación a una cuenca nodal. La afectación de dos o más ganglios es una indicación definitiva para PORT. Sin embargo, en pacientes en los que las metástasis se limitan a un solo ganglio linfático positivo ipsilateral no mayor de 3 cm (es decir, N1), el uso rutinario de PORT es controvertido. En tales situaciones, la administración de PORT queda a discreción del médico tratante. Esta discrepancia (estado pN1) también se observó en los criterios del ensayo EORTC 22931 y del ensayo RTOG 9501 para la definición de enfermedad de alto riesgo. En el ensayo EORTC, el 43% de los pacientes inscritos en el ensayo tenían estado pN0-1, mientras que solo el 6% de los pacientes inscritos en el ensayo RTOG tenían estado pN0-1. El RTOG utilizó el criterio de dos o más ganglios linfáticos como indicación de PORT, mientras que en el ensayo EORTC, el estadio III-IV fue uno de los criterios para la administración de PORT. No hay ningún estudio prospectivo que haya considerado la omisión de PORT en OCSCC pN1.

Grandes series retrospectivas han demostrado el beneficio de PORT para enfermedad pN1, sin embargo, hay un uso decreciente de PORT para OSCC pN1. Las guías de ASCO tampoco recomiendan PORT en pN1 después de una disección cervical adecuada. Un estudio recientemente publicado de la National Cancer Database que incluyó 1909 pacientes con OSCC con enfermedad pN1 mostró un beneficio de supervivencia estadísticamente significativo a favor de PORT (HR ajustado 0,82). El estudio informó un beneficio similar en pacientes con disecciones cervicales inadecuadas y adecuadas. A la luz de este contexto, el ensayo Eliminate está diseñado para probar la omisión de RT regional en cuello pN0-1.

El objetivo de este estudio es evaluar la viabilidad de la omisión de RT a los linfáticos regionales en pacientes pN0/pN1 sometidos a cirugía radical con disección ganglionar adecuada para HNSCC de cavidad oral.