Eine Studie zur Bewertung des Weglassens der Strahlentherapie bei regionalen Lymphknoten (Eliminate)

Patienten mit Plattenepithelkarzinom der Mundhöhle (OCSCC), die sich einer Operation unterziehen, sind sowohl von lokalen als auch regionalen Rezidiven bedroht. Postoperative Strahlentherapie (PORT) wird häufig zur radikalen Operation hinzugefügt, um lokoregionale Rezidive zu reduzieren und das Gesamtüberleben bei Patienten mit Hochrisikomerkmalen zu verbessern. Zu den Hochrisikomerkmalen gehören Patienten mit extrakapsulärer Ausdehnung, positiven/engen Resektionsrändern, mehr als einem befallenen Lymphknoten, primärer Erkrankung pT3 oder pT4, lymphovaskulärer Invasion (LVI) und perineuraler Invasion (PNI). PORT allein oder in Kombination mit gleichzeitiger Chemotherapie ist mit einer Verringerung lokoregionaler Rezidive sowie einer Verbesserung des Gesamtüberlebens (OS) verbunden. Die Vorteile von PORT gehen oft auf Kosten der Entwicklung signifikanter akuter und später Morbiditäten, darunter Dysphagie, Mukositis, Xerostomie, Dermatitis, Ototoxizität, Fibrose, Zahnkaries, Osteoradionekrose, Stimmveränderungen und Hypothyreose.

Die Bestrahlungsfelder (RT) für Plattenepithelkarzinome des Kopf-Hals-Bereichs (HNSCC) umfassten traditionell die Primärerkrankung plus die Behandlung beider Halsseiten. Größere RT-Behandlungsvolumina korrelieren im Allgemeinen mit einer erhöhten Inzidenz strahleninduzierter Morbidität. Es besteht die Möglichkeit, die Strahlenmorbidität zu reduzieren, wenn die RT-Felder verkleinert werden können, ohne die Behandlungsergebnisse zu beeinträchtigen. Eine solche Situation ist der pN0-pN1-Halsstatus. Derzeit gibt es jedoch keinen definitiven Konsens bezüglich des Weglassens von PORT für regionale Lymphabflusswege bei pN0-pN1-Hals, und der Nutzen des Weglassens von PORT bleibt weitgehend unbekannt.

In einer nicht randomisierten prospektiven Phase-II-Studie, die PORT für pN0-Hälse bei Patienten mit lokal fortgeschrittenem HNSCC wegließ, zeigte sich, dass das Weglassen von PORT zu ausgezeichneten Kontrollraten im nicht bestrahlten Hals führte. Diese Studie schloss 19 % Patienten mit OCSCC ein. Mehrere retrospektive Serien für OCSCC haben berichtet, dass eine RT nur am Tumorbett bei N0-1-Hals mit ähnlichen Behandlungsergebnissen verbunden ist im Vergleich zur RT an lokoregionalen Stellen. Die laufende PRESERVE-Studie geht dieser Frage nach und wird hochwertige Evidenz in Bezug onkologische Ergebnisse, Lebensqualität und Toxizität generieren. Die PRESERVE-Studie ist eine multizentrische Phase-II-Studie, die 90 Patienten mit T1-4 N0-2 OCSCC mit mindestens einem pN0-Halbhals im Verhältnis 1:2 zwischen Standard-RT-Volumina und Weglassen der RT für den pN0-Halbhals(en) randomisiert. Die Eliminate-Studie ähnelt der PRESERVE-Studie, wird jedoch Patienten mit pN2-pN3-Erkrankung ausschließen. Im Gegensatz zur PRESERVE-Studie wird die laufende Studie auch das Weglassen von PORT bei Patienten mit pN1-Erkrankung in Betracht ziehen.

Ein Risiko für nodale Rezidive von 15–20 % galt traditionell als Indikation für eine Bestrahlung eines Lymphknotenbeckens. Der Befall von zwei oder mehr Lymphknoten ist eine eindeutige Indikation für PORT. Bei Patienten, bei denen die Metastasen auf einen einzelnen, ipsilateralen positiven Lymphknoten von nicht mehr als 3 cm (d. h. N1) beschränkt sind, ist der routinemäßige Einsatz von PORT jedoch umstritten. In solchen Situationen erfolgt die PORT-Verabreichung im Ermessen des behandelnden Arztes. Diese Diskrepanz (pN1-Status) zeigte sich auch in den Kriterien der EORTC-Studie 22931 und der RTOG-Studie 9501 zur Definition von Hochrisikoerkrankungen. In der EORTC-Studie hatten 43 % der eingeschlossenen Patienten einen pN0-1-Status, während in der RTOG-Studie nur 6 % der Patienten pN0-1 hatten. Die RTOG verwendete das Kriterium von zwei oder mehr Lymphknoten als Indikation für PORT, während in der EORTC-Studie das Stadium III–IV eines der Kriterien für die PORT-Verabreichung war. Es gibt keine prospektive Studie, die das Weglassen von PORT bei pN1-OCSCC in Betracht gezogen hat.

Große retrospektive Serien haben den Nutzen von PORT für pN1-Erkrankungen gezeigt, doch die Anwendung von PORT für pN1-OSCC nimmt ab. Die ASCO-Leitlinien empfehlen PORT bei pN1 nach adäquater Neck-Dissection ebenfalls nicht. Eine kürzlich veröffentlichte Studie der National Cancer Database, die 1909 OSCC-Patienten mit pN1-Erkrankung umfasste, zeigte einen statistisch signifikanten Überlebensvorteil zugunsten von PORT (adjustierte HR 0,82). Die Studie berichtete über einen ähnlichen Nutzen bei Patienten mit unzureichender und adäquater Neck-Dissection. Vor diesem Hintergrund ist die Eliminate-Studie konzipiert, um das Weglassen regionaler RT bei pN0-1-Hals zu testen.

Ziel dieser Studie ist es, die Machbarkeit des Weglassens der RT für regionale Lymphabflusswege bei pN0/pN1-Patienten zu bewerten, die sich einer radikalen Operation mit adäquater Lymphknotendissektion für HNSCC der Mundhöhle unterziehen.