En studie som evaluerer utelatelse av strålebehandling til regionale lymfeknuter (Eliminate)

Pasienter med oralhulesquamouscellegreft (OCSCC) som gjennomgår operasjon, har risiko for både lokal og regional tilbakefall. Postoperativ strålebehandling (PORT) blir ofte lagt til radikal kirurgi med mål om å redusere lokoregionale tilbakefall og forbedre total overlevelse hos pasienter med høye risikofaktorer. Høye risikofaktorer inkluderer pasienter med ekstrakapsulær utvidelse, positive/nære marginer, mer enn én lymfeknute involvert, pT3 eller pT4 primærsykdom, lymfovaskulær invasjon (LVI), perineural invasjon (PNI). PORT alene eller i kombinasjon med samtidig kjemoterapi er assosiert med reduksjon i lokoregionale tilbakefall samt forbedring i total overlevelse (OS). Fordelene knyttet til PORT kommer ofte på bekostning av utvikling av betydelige akutte og sene morbiditeter som inkluderer dysfagi, mukositt, xerostomi, dermatitt, ototoksisitet, fibrose, tannråte, osteoradionekrose, stemmeendringer og hypotyreose.

Strålebehandlingsportaler for hode- og halscancer (HNSCC) har tradisjonelt inkludert primærsykdom pluss behandling av bilateral hals. Større RT-behandlingsvolumer korrelerer generelt med økt forekomst av stråleindusert morbiditet. Det er potensiale for å redusere strålemorbiditet hvis RT-portaler kan reduseres uten å kompromittere behandlingsresultater. En slik situasjon er pN0-pN1 halsstatus. Imidlertid er det for tiden ingen definitiv konsensus når det gjelder utelatelse av PORT til regionale lymfebane i pN0-pN1 hals, og fordelen med å utelate PORT forblir stort sett ukjent.

I en ikke-randomisert prospektiv fase II-studie, som eliminerte PORT til pN0-halser for pasienter med lokalt avansert HNSCC, viste at utelatelse av PORT resulterte i utmerkede kontrollrater i den ubestrålte halsen. Denne studien inkluderte 19% pasienter med OCSCC. Flere retrospektive serier for OCSCC har rapportert at RT til tumorbås alene i N0-1 hals er assosiert med lignende behandlingsresultater sammenlignet med RT til lokoregionale steder. Den pågående PRESERVE-studien tar for seg dette spørsmålet og vil generere bevis på høyt nivå når det gjelder onkologiske resultater, livskvalitet og toksisitet. PRESERVE-studien er en multisentrisk fase II-studie som randomiserer 90 pasienter med T1-4 N0-2 OCSCC med minst én pN0-hemihals i et 1:2-forhold mellom standard RT-volumer og utelatelse av RT til pN0-hemihals(en). Eliminate-studien ligner på PRESERVE-studien, men vil ekskludere pasienter med PN2-pN3 sykdom. I motsetning til PRESERVE-studien, vil den pågående studien også vurdere utelatelse av PORT hos pasienter med pN1-sykdom.

En risiko for nodal tilbakefall på 15%-20% har tradisjonelt vært en indikasjon som berettiger stråling til et nodal basseng. Involvering av to eller flere noder er en definitiv indikasjon for PORT. Imidlertid er rutinemessig bruk av PORT kontroversielt hos pasienter hvor metastasene er begrenset til en enkelt, ipsilateral positiv lymfeknute ikke større enn 3 cm (dvs. N1). I slike situasjoner er PORT-levering etter behandlende leges skjønn. Denne avvikelsen (pN1-status) ble også sett i EORTC-studie 22931 og RTOG-studie 9501 kriterier for definisjon av høyt risikosykdom. I EORTC-studien hadde 43% av pasientene som ble inkludert i studien pN0-1-status, mens bare 6% av pasientene som ble inkludert i RTOG-studien hadde pN0-1. RTOG brukte kriteriet to eller flere lymfeknuter som indikasjon for PORT, mens i EORTC-studien var stadium III-IV et av kriteriene for PORT-levering. Det finnes ingen prospektiv studie som har vurdert utelatelse av PORT i pN1 OCSCC.

Store retrospektive serier har demonstrert fordelen av PORT for pN1-sykdom, men det er synkende bruk av PORT for pN1 OSCC. ASCO-retningslinjene anbefaler heller ikke PORT i pN1 etter tilstrekkelig halsdisseksjon. En nylig publisert studie av National Cancer Database som omfattet 1909 OSCC-pasienter med pN1-sykdom, viste en statistisk signifikant overlevelsesfordel til fordel for PORT (justert HR 0,82). Studien rapporterte lignende fordel hos pasienter med utilstrekkelig og tilstrekkelig halsdisseksjon. I lys av denne bakgrunnen er Eliminate-studien designet for å teste utelatelse av regional RT i pN0-1 hals.

Målet med denne studien er å evaluere gjennomførbarheten av å utelate RT til regionale lymfebane hos pN0/pN1-pasienter som gjennomgår radikal kirurgi med tilstrekkelig lymfeknutetdisseksjon for oralhule HNSCC.